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离婚协议的程序走(模板10篇)

时间:2023-09-22 02:26:52 作者:灵魂曲 离婚协议的程序走(模板10篇)

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离婚协议的程序走篇一

女方:____年__月__日生 身份证号码:__________号

男女双方于____年____月____日在__市____区民政局办理结婚登记手续,由于____,无法一起继续共同生活,夫妻感情已完全破裂,婚姻期间亦无生育子女,经双方同意协议离婚,结束婚姻关系,二人各奔前程,现就自愿离婚一事达成如下协议:

一、男女双方自愿离婚,并于__年__月__日至__省__市民政局办理离婚手续。

二、财产的分配:

(一)夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套,合同价人民币__万元,现值人民币___万元(包括房内装修内附属设施)。购房时以男方为主贷人贷款__万元,现尚剩余贷款本金__万元。该房购买时首付__万元,首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有,由女方给付男方房屋折价款__万元,折价款计算公式为:房屋现价__万元—未还贷款本金__万元/2。女方给付男方的折价款__万元在两年内分3次付清:

第一次,办理完离婚手续当天给付人民币__万元;

第二次,办理完离婚手续的当年__月__日之前,给付男方人民币__万元;

第三次,办理完离婚手续的次年__月__日之前,给付男方人民币__万元。

女方若不按时支付,每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续,以及产权变更手续,相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失,男方必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等,双方同意作价_万元,归女方所有,女方向男方支付_万元

(二)夫妻无共同债权及债务。若有债务,在谁的名下则由谁来承担。

(三)双方应当如实告知对方尚未知悉的债权债务,故意隐瞒或转移财产等不诚实行为造成相对方损失的,承担相应的法律责任。 公平性的补偿,由于离婚给一方生活带来困难,有能力的一方给予相应的经济补偿。

四、本离婚协议书所订各条,经由双方同意切实履行,如有违约情事,或非法干扰他方,应受法律之制裁。

五、本协议书壹式五份,男女双方及见证人各执一份为凭,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

说明:我们双方均具有完全民事行为能力,自愿离婚,共同签署本协议。上述协议能自觉遵守,并保证不侵害国家、集体,及其他人的合法权益。

男方:(签字) 女方:(签字)

20__ 年 __ 月 __ 日 20__ 年 __ 月 __ 日

离婚协议的程序走篇二

男方姓名:

女方姓名:

双方于 ____年____ 月____ 日在____区人民政府办理结婚登记手续。(结婚证号码 ),并生有____ 名婚生女( ____年____ 月____ 日出生)

现因 无法共同生活,夫妻感情已完全破裂,就自愿离婚一事达成如下协议:

一、双方自愿解除夫妻关系。

三、财产分割

( )双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自全部的约定;

双方认可婚后个人随身物品归个人全部。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

男方婚前财产:

女方婚前财产:

男方婚前个人债权债务:

女方婚前个人债权债务:

男方婚姻存续期间个人债权债务:

女方婚姻存续期间个人债权债务:

(3)双方确认无其它共同债权、无共同债务。

四、男方确认给女方经济补偿 元;

五、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约金 元。

六、双方确认对方是完全民事行为能力的人,能够自行处分自己的行为和财产。

七、本协议经双方签字后,待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

八、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

男方: 女方:

____年 ____月____日

离婚协议的程序走篇三

甲方:______,男,汉族,1979年8月3日出生,住_________,身份证号:________________________联系电话:138______。

乙方:______,女,汉族,1981年9月1日出生,住________________________,身份证号:_______________联系电话:139______。

甲、乙双方于20___年9月10日在_______________民政局登记结婚,婚后于20_____年5月20日生育一子,取名小a。现甲乙因性格不合无法再共同生活,夫妻感情已破裂,无和好可能,在平等一致、友好协商的基础上达成如下协议:

一、甲、乙双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权

1、婚生子小a由乙方抚养,随乙方生活,抚养费由甲、乙双方分摊。

2、甲方每月支付婚生子小a的抚养费(不包括教育费、医疗费)1000元(大写:壹仟元整)(注:抚养费一般为月收入的20%-30%,具体由双方协商),甲方于每月的5日前将上述抚养费转账到乙方指定账户:开户行:______,户名:______帐号:______。

3、婚生子小a的教育费、医疗费等重大支出费用,由甲、乙双方根据实际发生平摊。其中学费包括婚生子结束学业前所发生的所有费用。甲方在此项费用实际发生后10日内向乙方支付。

4、若甲方不能按时向乙方支付上述费用,每迟延一天应承担万分之五的违约金。

5、甲方每月在不影响儿子学习、生活的情况可探望儿子,但应提前通知乙方。(这里可以约定详细一些,比如每周探望几天,什么时候探望,也可以约定如果乙方阻止甲方行使探望权的违约责任等)。

三、夫妻共同财产的处理

1、存款:甲乙双方共有存款10万元,甲乙双方各分配5万元。分配方式:甲乙双方各自名下存在不变,甲方在20____年7月1日前向乙方支付2万元。(如果不涉及存款分配的可以写:各自名下存款归各自所有。)

2、房屋:夫妻共同所有的位于_________住房一套(房产证号:土地使用权证号:)归乙方所有,甲方应在离婚后二个月后配合乙方办理产权变更手续,过户费用由乙方承担。以上房屋内的所有家电家具归乙方所有。乙方应在办理完产权变更手续当日一次性向甲方支付房屋差价补偿3万元。(房屋分配根据双方协商的实际情况写清楚,如涉及多套房屋,每一套都要写清楚。)

3、车辆:登记在甲方名下、车牌号为川l_________的黑色奥迪轿车归甲方所有,甲方在20___年7月1日前一次性补偿乙方2万元。

4、其他财产:婚前双方各自的财产归各自所有,男女双方各自的私人生活用品及首饰归各自所有。(若有其他财产需要分配的,就需要写清楚归谁所有,另一方如何补偿)

四、夫妻债权债务处理

1、债权:______欠双方5万元,20____年10月1日到期,由甲方负责向______主张。______每归还一笔款项后,甲方应在三日内向乙方支付______归还款项的50%。

2、债务:甲方在婚前20____年5月1日向_________借款3万元,至今未偿还,此笔债务系甲方个人债务,由甲方自行承担。

3、甲乙双方确认,除上述债权债务外,在婚姻关系存续期间没有发生其他任何共同债权债务,否则债权有双方共同享有,债务由负债人自行承担。

五、财产方面的承诺

1、甲乙双方确认夫妻共同财产已在本协议中明确列明,并无其他财产。

2、任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除本协议列明财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒方无权分割该财产。

六、其他

1、经济帮助:(列如乙方生活困难,甲方向每月/一次性向乙方支付经济帮助金500元等)

2、损害赔偿:(列如因甲方存在家暴,故甲方应向乙方支付精神损害赔偿金1万元等)

3、违约责任:一方不按本协议向对方支付款项的,每逾期一日承担应付款项万分之五的违约金。

4、争议解决:因本协议发生争议,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向乐山市市中区人民法院起诉。

5、本协议一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记机关留存一份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。

签字双方:

甲方:______;乙方:______

______年______月_______日

离婚协议的程序走篇四

汤xx(以下简称男方)

张xx(以下简称女方)

双方因感情不和无法继续婚姻生活,经协商订立如下协议,以资遵守。

一、双方协议离婚。

二、子女监护、抚养:

双方所生之子汤xx(20xx年10月12日生,身份证号码:)由女方监护,随女方生活。男方同意支付女方抚养子女所需费用每月人民币1400元整,至儿子独立生活为止。男方签订本协议书时支付儿子生活费8400元,以后男方应于每年2月28日前支付8400元,于每年8月30日前支付8400元。男方直接支付给女方或直接汇入女方设于中国邮政储蓄账户之内。每次支付需要由女方出具收据或以汇款单为依据。一期迟延或未付者,视为全部到期,男方应一次付清所有子女抚养费。

另,男方支付儿子全部学费,每学期支付给女方办理。

三、夫妻财产、债权债务处理:

(一)夫妻关系存续期间,位于广东省东莞市加工厂全部财产归男方所有,全部债权债务归男方享有或承担。

(二)双方确认夫妻无其他财产及债权债务,如有隐瞒,责任自负。

(三)男方同意补偿女方四十万人民币,于签订本协议书时支付十二万元,于20xx年12月30日前支付捌万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,于20xx年12月30日前支付肆万元,每次以现金付清,若一期逾期不付者,除应加计惩罚性利息百分之二十以外,还应视为全部到期,男方应一次付清所有补偿费用。

四、违约责任:本协议签订后,如有一方违约,应支付另一方违约金十万元人民币。

五、双方如有争议,可协商解决,协商不成,双方同意由宿松县人民法院诉讼处理。

六、本协议书于男女双方签字并协同至民政机关办理登记后,正式生效,本协议书一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

男方:_______________女方:_______________

地址:_______________地址:_______________

签订日期:_______________签订日期:_______________

离婚协议的程序走篇五

男方:

女方:

男方与女方于20xx年12月认识,于20xx年11月25日在xx民政局登记结婚,婚后于20xx年04月26日生育一儿子/女儿,名xxx。因男方有外遇,婚后对女方处处不满,致使夫妻感情破裂,已无和好可能,现经夫妻双方自愿协商达成一致意见,订立离婚协议如下:

一、男女双方自愿离婚。

二、子女抚养、抚养费及探望权:

儿子李跃进由男方抚养,随同男方生活,抚养费(含托养费、教育费、医疗费)由男方全部负责。

三、债务的处理:

四、一方隐瞒或转移夫妻共同财产的责任:

本协议书财产分割基于上列财产为基础。任何一方不得隐瞒、虚报、转移婚内共同财产或婚前财产。如任何一方有隐瞒、虚报除上述所列财产外的财产,或在签订本协议之前二年内有转移、抽逃财产的,另一方发现后有权取得对方所隐瞒、虚报、转移的财产的全部份额,并追究其隐瞒、虚报、转移财产的法律责任,虚报、转移、隐瞒将无权分割。

五、协议生效时间的约定:

本协议一式三份,自婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效,男、女双方各执一份,婚姻登记机关存档一份。

六、如本协议生效后在执行中发生争议的,双方应协商解决,协商不成,任何一方均可向人民法院起诉。

男方:

女方:

20xx年xx月xx日

离婚协议的程序走篇六

离婚协议双方应向___________________人民政府办理结婚登记手续。由于双方性格不合,无法生活在一起,夫妻关系彻底破裂。现双方就自愿离婚达成如下协议:

一、______和______自愿离婚。

二、离婚财产分割协议的条款

婚后,丈夫和妻子买了一栋位于_________________________________________________________购房时首付为人民币18万元,首付来自婚后双方的存款。现协商房产归女方所有,女方给男方优惠人民币35万元。折扣计算公式为:该房屋现价为人民币100万元,未还贷款本金为人民币30万元。女方支付给男方的35万元折扣,两年内分三次支付:

第一次,离婚当天支付人民币10万;

第二次,在办理离婚手续当年的12月31日前,给男方10万;

第三次,在次年12月31日前,支付给丈夫人民币15万元。

逾期不缴纳的.,每逾期一天,按逾期金额的万分之五缴纳滞纳金。男方有义务配合女方办理贷款主贷款人变更手续和产权变更手续,并在办理完离婚手续后立即办理相关变更手续。如果因男方不配合女方办理财产转移给女方造成不必要的损失,男方必须加倍赔偿损失。

房间内的家用电器和家具(见清单),双方约定价格为2万元,属于女方,女方支付男方1万元。

三、离婚夫妻的债务分担

夫妻没有共同的债权债务。

四、行使儿童监护权的方法

儿子______由女方抚养,男方每月支付抚养费(含生活费、教育费、医疗费)至500元,每月10日前付清,直至孩子完成高中教育。高中教育阶段结束后,双方将在未来重新协商相关费用。

儿童探视权的行使方式:

每个月的第一个星期六早上8点去接他的儿子,星期天早上9点送他回王的住处。如果是临时或春节期间来访,可以提前一天与______协商。达成协议后,可以通过协商访问。

本协议一式三份,双方各执一份,婚姻登记机关存档一份,经双方签字,婚姻登记机关办理后生效。

男性签名:____________

______年______月______日

女性签名:____________

______年______月______日

离婚协议的程序走篇七

出生年月日:__年__月__日生

身分证号码:__________号

住址:_____省__市__区__路__号

女方姓名:___

出生年月日:__年__月__日生

身分证号码:__________号

住址:_____省__市__区__路__号

以上双方____年____月____日在____区人民政府办理 结婚登记手续,因个性不合,无法继续共同生活,夫妻感情已完全破裂,婚姻期间亦无生育子女,经彼此同意 协议离婚 ,结束婚姻关系,二人各奔前程,本案 离婚 并经见 证人二人确认双方确有离婚之真意,同意接受及遵守以下 离婚协议 条款暨共同签捺如下:

一、男女双方即日起同意离婚,并同意于__年__月__日__时至__省__市 婚姻登记 机关为 自愿离婚之登记。双方并同意嗣后男婚女嫁各不相干,并不得有干扰他方之行为。

二、财产之分配:

(一)男方同意全额负担女方所有之(_____省__市__区__路__号)不动产向 银行贷款_×_万元本金暨贷款所滋生之所有利息男方同意全额负担之方式,系以每月按期清偿银行贷款之本金及利息方式办理,男方并于本 离婚协议书签据同时,当场开立男方为出票人之×_万元 支票一张为担保男方同意若有一期未依期限为清偿,本案全部未到期之银行贷款之本金及利息均全部视为到期,女方可迳对男方所有财产为求偿。

(二)双方共同投资__部分,双方同意由男方清偿女方原本投资金额____万元整,男方并于本离婚协议书签据同时,当场开立男方为出票人之(1)__年__月__日(2)__年__月__日(3)__年__月__日,金额均为__万元之支票三张为担保男方同意若有一期未依期限为清偿,本案全部未到期之支票金额均全部视为到期,女方可迳对男方所有财产为求偿。

(三)男方同意全额负担女方所有之自小汽车(车号:____–__号)向银行贷款__万元本金暨贷款所滋生之所有利息男方同意全额负担方式,系以每月按期清偿银行贷款之本金及利息方式办理,男方于本离婚协议书签据同时,当场开立男方为出票人之__万元支票一张为担保男方同意若有一期未依期限为清偿,本案全部未到期之银行贷款之本金及利息均全部视为到期,女方可迳对男方所有财产为求偿。

(四)男方所有之不动产(_____省__市__区__路__号、_____省__市__区__路__号)之银行贷款及利息,均应由男方自行负担,男方不得以伪造、欺骗等方式造成女方负担。

(五)男方同意于上述义务存续期间(包括对银行及女方)就__人寿保险单(保单号码:______、______号)之受益人特定为女方,男方应在该应给付之所有义务均完成后,方能变更保险单之受益人男方同意保单保险费由男方自行负担男方亦同意若前述二保险单为解约,此二保单解约所得到之金额,优先清偿上述贷款等费用,男方并同意违反此约定愿承担违约责任 ,支付 违约金 ___元。

(六)双方同意,若男方有汇款必要,以女方所提供之______帐户(帐号:___-_______-_______号)为依据。

(七)夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房一套,合同价人民币__万元,现值人民币___万元(包括房内装修内附属设施)。 购房时以男方为主贷人贷款__万元,现尚剩余贷款本金__万元。该房购买时首付__万元,首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有,由女方给付男方房屋折价款__万元,折价款计算公式为:房屋现价__万元-未还贷款本金__万元/2.女方给付男方的折价款__万元在两年内分3次付清:

第一次,办理完 离婚手续 当天给付人民币__万元

第二次,办理完离婚手续的当年__月__日之前,给付男方人民币__万元

第三次,办理完离婚手续的次年__月__日之前,给付男方人民币__万元。

女方若不按时支付,每逾期一日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。

男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续,以及产权变更手续,相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合女方办理房产转移而给女方带来的不必要的损失,男方必须双倍返还。

房内的家用电器及家具等等,双方同意作价2万元,归女方所有,女方向男方支付_万元

(八)双方应当如实告知对方尚未知悉的 债权债务 ,故意隐瞒或转移财产等不诚实行为造成相对方损失的,承担相应的法律责任。

公平性补偿,由于离婚给一方生活带来困难,有能力的一方给予相应的经济补偿。

三、本协议书男女双方暨见证人签章后,男女双方应于__年__月__日__时共同至__婚姻登记机关为两愿离婚之登记,依法始生离婚之效力。

四、本离婚协议书所订各条,经双方同意切实履行,如有违约情事,或非法干扰他方,应受法律之制裁。

五、本协议书壹式五份,男女双方及见证人各执一份为凭,婚姻登记机关存档一份,在双方签字,并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。

说明:我们双方均具有完全民事行为能力,自愿离婚,共同签署本协议。上述协议能自觉遵守,并保证不侵害国家、集体,及其他人的合法权益。

见证人:___

身分证号码:__________号

住址:_____省__市__区__路__号

见证人:___

身分证号码:__________号

住址:_____省__市__区__路__号

__年__月__日

离婚协议的程序走篇八

双方于__________年_____月_____日在_______________区民政局登记结婚,婚后于_____年_____月_____日育有一女,名为__________。

现双方感情已破裂,经年双方自愿协商达成一致,订立离婚协议如下:

一、双方自愿离婚,双方均为完全民事行为能力人。

二、子女抚养权、抚养费及探望权女儿_______________的抚养权归女方,随女方生活。男方每月探望女儿4次,时间为周末中的一天,女儿可由男方接走过夜,寒暑假男方可以单独与女儿相处五天。男方按月支付女儿抚养费,每月_______________元,每三年递增10%,直到女儿大学毕业或年满22周岁为止(二者以先到为准)。女儿18周岁之前,男方将抚养费支付至女方账户,18周岁之后,支付至女儿账户。

三、夫妻共同财产

1、房产:男方名下的位于____________________号楼号房产,该房屋归女方所有。男方名下的位于____________________号楼号房产,该房屋归女方所有。方名下的位于____________________号楼号房产,该房屋归女方所有。

2、股权男方名下的公司的股权,归男方所有。

3、车辆方名下的车辆(车牌照:____________)归_____方所有。

4、男女双方各自的银行存款、私人生活用品及首饰归各自所有。

5、双方确认无隐匿转移夫妻共同财产的行为。如有转移隐匿的,转移隐匿财产一方少分或不分。

四、补偿款男方支付女方股权补偿款_______________万元,分_____年支付,每年_____月_____号之前支付__________万元。

五、债权、债务的处理

1、债权:双方无共同债权。

2、债务:双方确认在婚姻关系存续期间没有需要共同承担的债务,任何一方如对外负有债务的,由签字方自行承担。

六、本协议一式三份,自民政局领取离婚证之日起生效,男、女双方各执一份。

男方:____________女方:____________

日期:_______________日期:___________

离婚协议的程序走篇九

双方于____年_____月_____日登记结婚(结婚证号码),并生有名婚生子/女__________。现因原因,造成夫妻感情破裂,确无和好的可能,故双方本着平等、自愿的原则,达成如下协议:

1、双方自愿解除夫妻关系。

直接抚养方应悉心抚养婚生子,不得有虐待、遗弃、家庭暴力行为;非直接抚养方有非直接抚养的抚养权、教育权、监护权;任何一方都有维护对方良好形象的义务,不得对婚生子进行有损于对方形象的说教;任何一方对婚生子身心健康有损害行为的,将视为放弃抚养、教育的权利和义务,另一方有权要求变更直接抚养权或中止、取消探望权;双方都确认无其它共同生育的婚生子及其胎儿。

3、每个月,非抚养方可以探望婚生子_________次,也可以到学校探望,每周可与婚生子共同居住__________天,寒暑假可以共同居住__________天,抚养方有协助的义务;探望权的行使以不影响学业为准。

4、双方认可婚后分开居住期间各自收入归各自所有的约定;双方认可婚后个人随身物品归个人所有。个人随身物品中包含衣物、首饰、个人用品、手机、化妆品等个人专用物品。

婚前财产:男方女方婚前个人债权债务。婚姻存续期间个人债权债务:

5、双方确认除第4条之外夫妻共同财产(包括债权债务)如下:

银行存款:票面额____________元:

生活日用品:_________________________________

6、______方自离婚证领取之日起,取得下列夫妻之间共同财产的所有权:_____市______号,房产约______平方米(已装璜),价值约_____万元;彩电一台、冰箱一台、洗衣机一台、空调一台、家俱一套、组合音响一套、生活日用品件,总计约_______元;同时取得该房产的国用字第号国有土地使用权。

方在自离婚证领取之日起取得下列夫妻之间共同财产的所有权:

共同债权债务分担:________________________

7、双方确认无其它共同债权、无共同债务。

8、方在本协议书具有法律效力后内搬出原住房,方有协助的义务,方有日内协助过户的义务;方自行承担房屋的水、电、电话、汽、物业等费用;在共同居住的期间内水、电、电话、汽等费用由_____方承担。

9、双方确认方身体状况健康,经济帮助的必要。方应支付元补偿给对方。

10、双方确认对方是完全民事行为能力的人,没有严重的精神病,能够自行处分自己的行为和财产。

11、离婚后,一方不得干扰另一方的生活,不得向第三方泄漏另一方的个人隐私和商业秘密,不得有故意损坏另一方名誉的行为,否则承担违约_____________金元。

12、除了第11条之外,一方违约应承担违约金_____________元。

13、本协议经双方签字后,待有效的法律文书生效时具有法律效力。双方承诺对该协议书的字词义非常清楚,并愿意完全履行本协议书,不存在受到胁迫、欺诈、误解情形。

14、本协议书一式三份,甲乙双方各执一份,婚姻登记部门保留一份。

甲方:___________________年_____月_____日

乙方:_________________年_____月_____日

离婚协议的程序走篇十

男方:, 年 月 日出生,民族: 族,工作单位: ,现住址: 。

女方:, 年 月 日出生,民族: 族,工作单位: ,现住址: 。

双方于 年 月 日在市城区(县)人民政府的民政部门登记结婚,现因原因,自愿离婚,经双方协商一致,对有关事项,依《婚姻法》的规定达成如下协议:

一、男方与女方自愿离婚。

二、子女的抚养:

1、双方于 年 月 日生育有一儿子,取名:后儿子随男方直接抚养生活,无需女方承担抚养费用。

2、女方可在每月的星期天接儿子随其生活或娱乐。如临时或节假日的探望,可提前一天由双方协商,达成一致后可按协商的办法进行探望。

三、夫妻共同财产的'分割:

1、夫妻无共同财产,无经济纠纷。自愿离婚协议书2、双方各自名下的其它私人财产(如首饰、衣服等)归各自所有。上述协议事项,双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。签字之日起生效。

男方:

女方:

年 月 日

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