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刑事申请书
申请事项：对司法鉴定所被申请人的司法精神病鉴定进行重新鉴定，重新认定案发时被申请人是否具有刑事责任能力。
事实与理由：
一、原鉴定程序不合法。
《司法鉴定程序通则》第十三条“委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。”
第十四条“司法鉴定机构收到委托，应当对委托的鉴定事项进行审查，对属于本机构司法鉴定业务范围，委托鉴定事项的用途及鉴定要求合法，提供的鉴定材料真实、完整、充分的鉴定委托，应当予以受理。
对提供的鉴定材料不完整、不充分的，司法鉴定机构可以要求委托人补充；委托人补充齐全的，可以受理。”
二、原鉴定依据的事实是虚假的。
《司法鉴定通则》第二十七条“司法鉴定机构在进行鉴定过程中，遇有下列情形之一的，可以终止鉴定：
（二）委托人提供的鉴定材料不真实或者取得方式不合法的；
（三）因鉴定材料不完整、不充分或者因鉴定材料耗尽、损坏，委托人不能或者拒绝补充提供符合要求的'鉴定材料的；”三、原鉴定存在可能影响鉴定意见真实性的其他因素。
综合上述理由，根据《刑事诉讼法》第一百四十六条“侦查机关应当将用作证据的鉴定意见告知犯罪嫌疑人、被害人。如果犯罪嫌疑人、被害人提出申请，可以补充鉴定或者重新鉴定。”
此致
公安局。
申请人：
时间：
刑事复核申请书范文
申请事项：
请求洱源县公安局依法履行工作职责，对李xx涉嫌故意伤害罪一案进行刑事立案侦查，依法追究犯罪嫌疑人李xx的刑事责任。
事实和理由：
一、基本事实：
杨xx与李xx系夫妻关系。双方于20xx年08月24日登记结婚，申请人杨xx嫁入李xx家中生活。结婚后，犯罪嫌疑人李xx逐渐露出本来面目，开始长期对申请人实施家庭暴力，申请人的噩梦就此开始。据申请人回忆，申请人平均每月要遭到犯罪嫌疑人李xx的四、五次殴打，申请人多次因为李xx的暴行致伤，并多次到医院就诊。申请人经常被李xx打得鼻青脸肿，但是为了顾及面子，申请人一直忍气吞声，没有声张。
请人只好报警，随即被送至洱源县人民医院治疗。
经洱源县人民医院检查，杨xx病历显示：神清，鼻根部见一长约纵形裂伤，左侧颌面部见一大小长约3cm×4cm皮肤软组织挫伤，左侧整个手背部见擦伤。
诊断结果为：
1、鼻外伤，皮肤软组织裂伤，鼻骨骨折；
2、颌面皮肤软组织挫裂伤；
3、左手背部擦挫伤。经洱源县公安局司法鉴定中心鉴定，出具“（洱）公（司）鉴（伤）字【20xx】xxx号”《活体伤情检验意见书》确定，申请人杨xx的伤情为轻伤二级。
二、犯罪嫌疑人李xx的行为已经故意伤害罪，公安机关应该进行立案侦查，依法追究其刑事责任。《xxx刑法》第三百八十四条规定：故意伤害他人身体的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制。
犯罪嫌疑人李xx长期对申请人实施家庭暴力，此次更是变本加厉，殴打申请人致轻伤害，严重侵犯了申请人的身体健康权。犯罪嫌疑人李xx还利用申请人胆小怕事的心理，利用申请人的忍辱负重和一再退让，对被害人肆意使用暴力，他的行为无疑已经构成犯罪，理应承担刑事责任。
三、犯罪嫌疑人李xx不思悔改，在殴打申请人不闻不问，后没有任何歉疚，申请人坚决要求追究其刑事责任。
行为实在让申请人寒心和失望，申请人绝对不会原谅其故意伤害的犯罪行为，坚决请求以故意伤害罪对其立案并追究其刑事责任。
综上所述，犯罪嫌疑人李xx长期对申请人实施家庭暴力，此次更是变本加厉，殴打申请人致轻伤害，严重侵犯了申请人的身体健康权。其行为已经构成故意伤害罪，犯罪手段卑劣，犯罪性质恶劣，完全符合《xxx刑法》第284条故意伤害罪的犯罪构成要件。申请人特依据《xxx刑法》和《xxx刑事诉讼法》之相关规定，请求贵局立案侦查，依法追究其故意伤害罪的刑事责任，维护社会的正常秩序和公民的合法权益。
此呈。
洱源县公安局。
申请人：李xx。
20xx*年06月24日。
附：犯罪嫌疑人李xx个人信息。
闻言审听，笔动冤明；受人之托，忠人之事；知情释法，据理力争；高悬义剑，拍案而起；人间正道，朗朗乾坤；大彰法制，邪不压正！
【云南（大理）著名学者型专家律师---马培杰律师：135******】。
复核申请书
被申请人：______市公安局交通管理大队。
请求依法撤销公交认字（20xx）第号《道路交通事故认定书》，对本起交通事故重新作出事故责任认定。
事实和理由。
被申请人的（20xx）第号《道路交通事故认定书》认定本起事故的经过为：____“20xx年8月6日9时50分许，驾驶号重型半挂车牵引车牵引挂号重型集装箱半挂车从龙山往海口方向行驶到事故路段，在超越前方同向同车道由当事人驾驶后载的电动三轮车时，牵引车的右后轮刮碰电动车的左手把，导致俞、段二人及电动车倒地，其中俞当场死亡，段受伤，发生交通事故。”，继而认定：____申请人驾驶机动车在经过人行横道路段超越同车道前车，未在确认有充足的安全距离情况下实施超车的行为违反了《中华人民共和国道路安全法交通》第43条第1款第4项之规定，属于过错的交通违法行为。是导致本事故的根本原因，负本次事故的全部责任，当事人俞虽有交通违法行为，但其行为与本起事故的'发生没有直接因果关系，不负本起事故责任，段未有交通违法行为，不负事故责任。
申请人认为，上述《道路交通事故认定书》认定事实和适用法律错误，导致责任认定错误。
1、事故发生时的路段并非人行横道路段。
道。
2、事故发生时，申请人的车辆不处在超车状态。
根据事故认定书，发生刮碰的部位是申请人牵引车的右后轮，可见发生事故时，不存在超车情况。
3、没有证据表明发生事故时，电动车行驶在机动车道内。
从事发路段的监控录像上无法显示发生事故时，电动车行驶在机动车道内。
4、当事人俞、段违反法律规定，违法载人和搭乘，应相应承担本次事故责任。
依据《道路交通安全法实施条例》第五十五条第一款第三项的规定：____“……轻便摩托车不得载人”，据此规定，俞载乘段是违法的。如果俞、段遵守了该规定，段就不会受伤，他们对此应承担此事故相应责任。
5、上述《道路交通事故认定书》适用法律错误。
上述《道路交通事故认定书》认为申请人违反《中华人民共和国道路安全法交通》第43条第一款第4项之规定，但本起事故发生时并非在人行横道上，也不能证明申请人当时正超车，因此不能适用该规定。
综上所述，被申请人作出的《道路交通事故认定书》违反客观事实、适用法律错误，导致错误认定。为维护申请人的合法权益，申请人请求上级公安机关交通管理部门依据事实与法律，依法撤销公交认字（20xx）第号《道路交通事故认定书》，对本起交通事故重新作出事故责任认定。
此致
___市公安局交通警察支队。
____年____月____日。
复核申请书
本人参加了青岛大学20xx年硕士研究生入学考试，对初试中以下科目的成绩存在疑问，自愿申请对其进行复核并交纳100元/科目的费用。
考生姓名：
联系电话:。
考生编号：
复核科目代码及名称：
交纳费用：(元)。
考生本人签字：
申请日期：年月日
刑事复核申请书范文
申请事项：
请求对犯罪嫌疑人_______________取保候审。
被申请人__________因涉嫌交通肇事罪于_____年____月____日被_____刑事拘留，_____年____月_____日被批捕，现羁押于_____看守所。
事实与理由：
犯罪嫌疑人__________系申请人之_____。犯罪嫌疑人_____虽涉嫌交通肇事罪，但系过失犯罪，其家属已经与受害者家属达成了赔偿协议，并取得了受害者家属的谅解。本案中犯罪嫌疑人_____系初犯、偶犯、无犯罪前科，对社会造成的危害性较小，根据《刑法》第133条规定，量刑幅度为3年以下有期徒刑，拘役或者管制，符合取保候审的条件，采取取保候审不具有社会危险性。申请人根据《xxx刑事诉讼法》第65条的规定，特向贵局（院）申请取保候审，敬请考虑。
申请人愿意缴纳保证金或提供保证人，提出由_____担任__________保证人。保证人__________为人正派，有固定收入和住处，有能力履行保证义务。
现申请人以及保证人愿意履行《刑事诉讼法》第68条规定的保证人义务：
（一）监督被保证人遵守本法第六十九条的规定；（二）发现被保证人可能发生或者已经发生违反本法第六十九条规定的行为的，应当及时向执行机关报告。
被申请人应当保证遵守《刑事诉讼法》第69条的规定：（一）未经执行机关批准不得离开所居住的市、县；（二）住址、工作单位和联系方式发生变动的，在二十四小时以内向执行机关报告；（三）在传讯的时候及时到案；（四）不得以任何形式干扰证人作证；（五）不得毁灭、伪造证据或者串供。
恳请予以批准为盼！
此致公安局（检察院）（法院）
申请人：
刑事复核申请书范文
申请人：
负责人：
请求贵局依法对等人涉嫌一案进行刑事立案，依法追究等人的刑事责任。
20年月日晚点半左右，等人（以下简述事实经过）。综上，等人，其行为完全符合《xxx刑法》第条关于罪的犯罪构成；符合第条关于罪的犯罪构成；符合第条关于罪的犯罪构成；符合第条关于罪的犯罪构成。根据《xxx刑法》以及《中和人民共和国刑事诉讼法》的有关规定，依法向贵局提出立案申请，请求依法追究等人的刑事责任，以保障我方合法权益和维护社会稳定。
此致
市区公安分局。
申请人：
刑事赔偿申请书
申请人(受害人)：_____________________，男，___________年___________月出生，_______________省_______________市人，住________________省___________市___________县___________镇_______________村，联系电话：_____________。
赔偿请求。
(一)请求赔偿因错而造成申请人被剥夺人身自由的'损失___________万元;。
(二)请求赔偿因没收财产而导致申请人财产的损失___________元。
事实和理由。
申请人被判决入狱前系________________省_______________县一出租车司机。___________年底，________________县公安局破一起出租车抢劫案，因怀疑申请人涉嫌抢劫人员提供线索并参与动后分赃，而将申请人拘传讯问。开始申请人一直据理辩解，办案人员见申请人不承认便进行刑讯逼供，对申请人进行体罚和变相连续讯问，不让睡觉也不让喝水吃饭，其残酷程度超出正常人的生理需要和心理承受极限。因申请人并非铜头铁身，受不了上述非人待遇，怕僵持下去有生命危险，便违心承认了上述抢劫活动。后_______________县人民检察院提起公诉，________________县人民法院依此判处申请人有其徒刑3年，并处没收财产1万元。申请人不服提出上诉，被_______________省_______________市人民法院判决驳回。
在服刑期间，申请人不服，委托律师向省人民检察院提出申诉。省人民检察院于_______________年_______________月申请人获释，两年已经过去。在此期间申请人为维护法律的权威和申请人的合法权利，故根据第十五条、第十六条之规定，特向法院提出以上赔偿要求，请依法予以解决。
此致
申请人：__________________。
_______年______月_______日。
复核申请书
请求事项：
请求对申请人内踝骨骨折构成的`残疾等级进行鉴定。
事实与理由：
_____________年_____________月_____________日_____________时_____________分。申请人驾驶电动车由东向西进入东加油站。右转道行驶的出租车车速过快。发生碰撞后。致使申请人腿部内踝骨骨折。其损害程度已经达到伤残状况，现申请对申请人的伤残等级进行司法鉴定。
此致
____人民法院。
申请人：_____________。
刑事立案申请书
申请人：户籍地址：
河北省张家口市请求事项：
1、请求公安机关依法刑事或行政立案，依法追究犯罪嫌疑人刑事责任或相关行政责任人的行政责任。
2、请求公安机关责令犯罪嫌疑人依法赔偿申请人的各项损失50万元。
事实与理由：
xxxx年8月3日晚7：00许申请人在xx区xx镇怡乐中街家乡味饭店工作，三个本地的社会上的闲散男子就餐饮酒，在饭店室外排挡处寻衅滋事，喝了有20多瓶啤酒，申请人听见他们打砸瓶子，引起顾客的恐慌，顾客都吓走了，另外一名工作人员正在后厨忙，申请人在正在店外给他们三个烤羊肉串，看见顾客走了，又听见砸东西的声音。
申请人害怕事情闹大，就赶紧过去，立即打扫三个滋事男子打砸碎的酒瓶子，刚收拾完一个酒瓶子，放在马路边，就开始劝说他们，其中另一个在xx力使得啤酒瓶破裂并扎到的申请人的眼部，扎伤申请人的人不常来，另外两个男子常来家乡味饭店吃饭，有点熟悉，但不知道叫什么，三个滋事男子看到申请人眼部受伤并流血，滋事的三个男子才住手，连180多元的饭费酒费都没有支付，就陪申请人去潞河医院看病，送到医院看病后，再也找不到他们人了，申请人的亲属当天打电话报警，出警人员当日没有给申请人作笔录，也没有对涉嫌寻衅滋事的三个男子采取刑事或行政强制措施，也没有对扎伤申请人的故意伤害的男子采取刑事或行政强制措施，而是以“误伤”申请人为由给了个回执接受案件回执单，当时报案的亲属因系山西人，口音较重，表达能力欠缺，最关键的是没有在现场，陈述可能存在重大差误，特此更正，不可能是误伤，因为距离非常近，而且面对面，正在进行劝说的过程中，是他们滋事过程中扎伤的，如果不是我受伤，其他两个人必然会有人受伤，所以故意伤害是确定的，不可能是误伤，因为距离太近了，而所用的凶器就是短短的啤酒瓶子，在砸伤自己头部的`时候，必然引起啤酒瓶子的碎裂，碎裂的玻璃必然飞溅，飞溅就会引起相关人员的受伤，不存在误伤的可能，而申请人紧挨着伤害人，正在劝说，侵害人明知其危险动作，能够造成申请人身体受伤的直接后果，依然决然的用自己的头部把空啤酒酒瓶拦腰砸段，瓶底后半段飞扎到申请人的眼部，导致受伤，其他两个人也应当预见到损害后果的发生，但没有采取主动措施，阻止损害后果的发生，导致申请人身体心理精神经济等受到重创，双眼视力严重下降，左眼视物模糊，散光严重，面部毁容。
之后派出所依据申请人的申请，才给作了伤情鉴定，xxxx年9月27日经过xx区公安司法鉴定中心鉴定“申请人所受伤害属于轻伤”。依据《刑法》，寻衅滋事及故意伤害案件属于公安机关管辖的范畴，特此申请，望贵派出所能够依法按规定，办理立案并侦察手续，依法对三个犯罪嫌疑人采取相关的刑事或行政处罚措施。
此致
北京市公安局分局申请人：
xxxx年12月25日。
复核申请书
申请人：_________，男，_______年____月____日出生，汉族，农民，住___县___镇___村。
被申请人：_________县公安交通警察大队。
1.依法撤销被申请人作出的第______号《道路交通事故责任认定书》;。
2.依法认定_________承担本次道路交通事故的全部责任;。
3.责令被申请人转送_________县公安局对肇事人_________依法进行行政拘留和罚款。
事实与理由：
申请人不服被申请人______年____月____日作出的第______号《道路交通事故责任认定书》，申请重新对责任进行认定，事实与理由如下：
1.根据责任认定书的认定，肇事人_________属于无驾驶证驾驶机动车辆，并且在经过路口时未按规定减速行驶，这是造成本次事故的全部原因。
2.___未经过培训从而未取得驾驶证，因而不具有驾驶机动车的资格，不具备驾驶机动车的技术，不熟悉道路交通规则，这样一个人上路驾驶机动车辆，是一个典型的“公路杀手”!违反法律规定强行上路行驶，是发生本次事故的根源;如果_________遵守无证不得上路驾驶的规定，此次事故根本就不会发生!因此_________应负该事故的全部责任。
3.如果_________熟知交通规则，严格按照《道路交通管理条例》第42条的规定在行经路口时减速行驶，事故也可以完全避免的!违反此条规定，其起源还在于_________未取得驾驶资格，不熟悉交通规则所致!
4.在交通肇事后，_________不是积极提供费用治疗受害者，而是避而不见，致使事故中受伤的申请人之妻、之女以及邻居因经济困难，继续治疗难以维持!这也是被申请人责任认定应当参考的情节!
被申请人仅以申请人违反《道路交通管理条例》第四十三条第一项为由，就认定申请应负事故的同等责任，不符合《道路交通事故处理办法》第十七条“当事人没有违章行为或者虽有违章行为，但违章行为与交通事故无因果关系的，不负交通事故责任”的规定。按照申请人前述分析，_________应当承担本次事故的全部责任!
如果肇事人___严格遵守法律规定，不强行无证上路行驶，即使申请人有前述违章行为，也不可能造成此次事故。因此，即使申请人违章，也不是造成事故的原因，与此次事故无因果关系，依法不应负交通事故责任!
签名：xxx。
日期：年月日
复核申请书
尊敬的领导：
您好！我叫xx，是xx乡xx村xx人，家中4人，是家庭贫困户、低保户。我的妻子因病常年在家需要药物维持，且需要人照顾，故此我无法外出打工，只能留在家中照顾生病的妻子。
我的大女儿在_读书，现在因胃穿孔住院，家中竟然没有一分钱能够拿出来带给女儿，好在有她的朋友们伸出援助之手，帮助女儿暂时垫着住院费用，但是之后要还是要把钱还给那些好心人，我想尽办法都拿不出钱来。
我的小儿子还在_读书，每个月都需要给他寄生活费，虽然小儿子很懂事，很节省，但对于现目前没有收入的我来说，也是一笔不小的支出。
现在我已经是走投无路，真的没有办法了，因此向关心农民的各位领导申请，恳请政府给予我经济上的帮助，帮我渡过这个难关，感谢各位领导的关心和支持！
此致
敬礼！
申请人：xx
20xx年xx月xx
刑事赔偿申请书
_______：
________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院后经法医鉴定________伤________级;________被羁押在________看守所。
案件发生后，________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：(伤害方)一次性赔偿________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：________元)。
因此，我们同意对________予以谅解，不再追究________的刑事责任，请求司法机关给予________改过自新的.机会，免于追究________的刑事责任。
此致
________________。
受害人：________________。
________年________月________日。
复核申请书
复核请求：
请求依法撤消____________县公安局交通警察大队____________公交认字[____________]第____________号道路交通事故认定书。
事实与理由：
____________年______月______7日______时许，申请人驾驶____________号大型卧铺车，从____________开往____________方向，途径________________________路段，在车辆临近被申请人大约2米距离时遇被申请人突然自左向右横穿公路，造成采取无法避及无法预见事故的紧急措施后，仍以致被申请人受伤送往医院抢救无效而死亡的道路交通事故。
申请人认为：______________年______月______日______时许，该起发生的交通事故全部责任在于被申请人突然加速横穿公路的行为，被申请人它的违法之处是：
(1)、根据中华人民共和国道路交通安全法实施条例第四节行人和乘车人通行规定第七十五条：“行人横过机动车道，应当从行人过街设施通过;没有行人过街设施的，应当从人行横道上通过，没有人行横道的，应当观察来往车辆情况，确认安全后直行通过，不得在车辆临近时突然加速横穿或者中途倒退、折返。”很显然，本次事故是被申请人在有意识地在横穿公路时，是在车辆临近行人距离约2米时突然加速横穿公路而导致申请人采取措施来不及，车头碰撞到被申请人而发生的事故。而被申请人的行为严重地违反了《道路交通安全法》和《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》，是严重的违法行为，是发生本起事故的主要引起的原因。
(2)、申请人在本起事故中没有过错，并没有违反《中华人民共和国道路交通安全法》第47条第二款“机动车行经没有交通信号的道路时，遇行人横过应当避让”。的规定，因为这条规定是在车辆车辆可控制的安全区行驶的情况下适用，而并不适用行人在车辆临近时突然横穿的行为。被申请人在车辆临近时突然横穿这是任何人是无法预见的，也是无法避让和无法克服的，并不是申请人思想麻痹而导致的，所以____________公安局交通警察大队给申请人套上这一条法律是错误的。
(3)、申请人没有超速行驶，是在规定的正常的行驶速度，当时发生事故准确时间是年月日____________，这是当时车辆上gps卫星定位系统测出的，当时行驶速度是65.95公里/小时。
综上所述，《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第九十一条规定的交通事故责任认定原则是“公安机关交通管理部门应当根据交通事故当事人的行为对发生交通事故所起的作用以及过错的严重程度，确定当事人的责任”。申请人认为本起事故的过错完全在于被申请人在车辆临近时突然横穿公路，是具有严重的过错，而申请人在本次事故中完全没有过错，不应当认定为主要责任。这是完全颠倒黑白的事故认定，申请人请求上级公安机关本着事实求是，依法公正的执法理念，依法撤消xx县公安局交通警察大队xx公交认字[20xx]第00xx号道路交通事故认定书，对本起事故重新作出责任认定。
此致
____________市公安局交警支队
申请人：________________
______年______月______日
复核申请书
xx市公安局交通管理局车辆管理所：
我叫刘，身份证号码：是xx省亚成驾校的一名学员，于20xx年2月11日和20xx年2月18日分别参加了两次场地技能考试，均没有通过。第一次考试的项目为坡道起步、侧方停车、绕圆饼三项，其中侧方停车时车身出线，压了两个圆饼而没有通过;第二次为补考侧方停车和绕圆饼，其中侧方停车没有问题，但又轧两个圆饼而仍然没有通过考试。
对于第一次考试没有通过，我没有理由，因为侧方位停车本是没有悬念的，只是看错了杆，是本人疏忽大意而致，轧了两个圆饼是因技术不佳造成的。
对于第二次考试没有通过，我提出一点意见：
1、公安机关对驾驶证申请人提供考核是依法行使行政权，赋予申请人驾驶资格的行政行为，应当遵循行政行为的一般原则。
据我所知，在最近较长一段时间里，场地考试均没有进行圆饼、单边桥这两项考试，至少2月4日和2月18日的这两次场地考试没有进行圆饼、单边桥的抽考。为什么2月11日这天突然要进行圆饼的考试呢?并且是当天进了考场才知道要抽考的。这样有违行政行为公平原则!
2、对于第二次考试轧两个圆饼，我也有意见：
根据《科目二、科目三考试评判标准》“(八)通过连续障碍。
1、不按规定路线行驶的，不合格;。
2、车轮驶出边缘线，不合格;。
3、车轮轧路边缘线，每次扣20分;。
4、轧一个圆饼，扣20分;。
5、碰、擦一个圆饼，扣10分。”之规定，本人前后轮都轧了第四个圆饼，并没有碰擦其他圆饼，应当为“只轧了一个圆饼”，仅该扣20分，而考试员(没有警号，没穿警服)说只要是两个轮子轧了就算是轧了两个圆饼------本人当场向考试员说明了这种情况只算轧一个圆饼的，但他没有听取我的申辩，依然按他所讲扣了40分。
综上，肯请所领导对本人考试经过进行调查，对本人考试情况进入复核。给申请人一个公正的答复。
考生本人签字：
申请日期：年月日
刑事申请书
自诉人：xxx(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)。
被诉人：xxx(写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业、住址)。
案由和诉讼请求：
(写明控告的罪名和具体要求，例如，若是伤害案，案由则写：故意伤害；诉讼请求：一、要求依法追究刑事责任；二、要求赔偿损失xxx元)。
事实和理由：
(写明具体的时间、地点、经过、见证人等)。
证据和证据来源(如有证人，应当写明证人姓名和住址)。
此致
xxxx人民法院。
自诉人：xxx(签字或者盖章)。
x年x月x日。
根据最高人民法院《关于适用中华人民共和国刑事诉讼法》的解释第262条规定，自诉状应当包括以下内容：
(二)被告人实施犯罪的时间、地点、手段、情节和危害后果等；
(三)具体的诉讼请求；包括指明控诉的罪名和要求人民法院追究被告人何种刑事责任。如果提起刑事自诉附带民事诉讼，还应提出具体的赔偿请求。
(四)致送的人民法院和具状时间；
(五)证据的名称、来源等；
(六)证人的姓名、住址、联系方式等。
对两名以上被告人提出告诉的，应当按照被告人的人数提供自诉状副本。
三、提起刑事自诉需要哪些材料。
根据最高人民法院关于适用《中华人民共和国刑事诉讼法》的解释第261条规定，提起自诉应当提交刑事自诉状；同时提起附带民事诉讼的，应当提交刑事附带民事自诉状。人民法院一般要求自诉人提供如下材料：
(一)自诉状一份，并按照被告人人数提供副本(需签名)；
(二)自诉人身份证复印件或护照复印件、港澳同胞回乡证复印件；
(三)自诉人受伤害的相关证据或公安机关的报案材料及法医鉴定；
(四)对上述第三类案件，应提交公安机关或检察机关不予追究被告人刑事责任的证明材料，以及自己人身、财产受侵犯的证明材料。