解除劳动关系申请书
有限公司：
根据中华人民共和国劳动合同法第三十七条：(正式录用期内)劳动者提前三十日以书面形式通知用人单位，可以解除劳动合同。劳动者在试用期内提前三日通知用人单位，可以解除劳动合同之规定，本人特依国家法令与公司管理制度，依程序向公司提交书面申请，请予以批准。
本人同意该申请书一经批准，列为公司档案，不予退还;。
特此申请!
申请人：
所在部门初审意见：
负责人：
总经理复审批复意见：
回执。
先生(小姐)：
特此通知。
有限公司。
劳动关系确认申请书
申请人：
被申请人：
申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
敬礼
劳动争议仲裁委员会
申请人：
确认劳动关系申请书
申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州区新田镇五新组号。
申请人:会，女，汉族，1920xx年12月25日出生，住重庆市万州区新田镇五新号。
被申请人:上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:上海市青浦区徐泾镇华徐公路。
诉讼请求:。
事实及理由:。
20xx年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公司(又名上海建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!
此致
上海市劳动仲裁委员会。
申请人:。
确认劳动关系申请书
劳动关系确认标准应当是劳动法首先需要解决的问题,其决定劳动法的调整对象、适用范围,是劳动法学最为基础的理论问题。那你对于确认劳动关系。
申请书。
又了解多少呢?本站小编为大家整理了一些确认劳动关系申请书，希望大家引以为戒。
申请人:应，男，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。
申请人:会，女，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。
被申请人:筑装饰材料有限公司分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx区xx镇。
诉讼请求:。
事实及理由:。
20xx年初，平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订。
劳动合同。
被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分其在公司仓库和工友崔装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒被送往中山医院分院救治经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后由于没有劳动合同劳动关系无法确认被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告申请人为维护自身合法权益故向贵院提起劳动关系确认仲裁望裁如梭请!
此致
xx市劳动仲裁委员会。
申请人:。
申请人:应，男，汉族，1979年4月15日出生，住重庆市万州区新田镇五新组号。
申请人:会，女，汉族，1920xx年12月25日出生，住重庆市万州区新田镇五新号。
被申请人:上海筑装饰材料有限公司青浦分公司，法定代表人:，住所地:上海市青浦区徐泾镇华徐公路。
诉讼请求:。
事实及理由:。
20xx年初，平进入上海建筑装饰材料有限公司青浦分公司(又名上海建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔流选装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往上海中山医院青浦分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!
此致
上海市劳动仲裁委员会。
申请人:。
申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:。
被申请人:河北xx建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩xx联系电话:。
请求事项:。
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:。
申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北xx工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张xx叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
河北省正定县劳动仲裁委员会。
申请人:潘xx。
20xx年12月20日。
确立劳动关系申请书
申请人：
被申请人：
依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
20xx年x月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。20xx年x月x日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的`行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
xx劳动争议仲裁委员会
申请人：
20xx年x月x日
确立劳动关系申请书
申请人：
住址：
身份证号：
被申请人：
地址：
法定代表人：
联系电话：
请求确认申请人与被申请人之间存在事实劳动关系。
20xx年x月x日，申请人因受被申请人xx工程项目负责人xx招聘，在被申请人承建的xx工程项目部工地从事防水工作，双方未签订书面劳动合同，口头约定工资为每月xx元。同年x月x日上午，申请人在xx作业时受伤，后被救护车送往成都xx医院治疗xx天。在此期间，被申请人结算了申请人3月份的工资并支付了申请人住院医疗费用。
综上所述，申请人依据《工伤保险条例》、《劳动和社会保障部下发的关于确立劳动关系有关事项的`通知》及相关法律法规，为维护申请人的合法权益，特向劳动仲裁委员会提出申请，望依法支持申请人的请求为盼！
此致
xx劳动争议仲裁委员会
申请人：
20xx年x月x日
确认劳动关系申请书
申请人:应，男，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。
申请人:会，女，汉族，年月日出生，住xx市xx区xx镇。
被申请人:筑装饰材料有限公司分公司，法定代表人:，住所地:xx市xx区xx镇。
诉讼请求:。
事实及理由:。
20xx年初，平进入建筑装饰材料有限公司分公司(又名建材经营部)工作，岗位是装卸工。双方没有签订劳动合同，被申请人也没有为陈购买综合保险。20xx年9月18日17时40分，其在公司仓库和工友崔装货后从车上跳下时摔倒昏迷不醒，被送往中山医院分院救治，经抢救无效死亡。申请人和会分别为死者平的儿子和母亲。平死亡后，由于没有劳动合同，劳动关系无法确认，被申请人不肯确认工伤并按法定标准赔偿原告，申请人为维护自身合法权益，故向贵院提起劳动关系确认仲裁，望裁如梭请!
此致
xx市劳动仲裁委员会。
申请人:。
确认劳动关系申请书
申请人:潘某，男，1966年8月1日出生，汉族，住址:湖北省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话:。
被申请人:河北建筑工程有限公司，住所地:河北正定县恒山西路000号法定代表人:韩联系电话:。
请求事项:。
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:。
申请人于20xx年5月23日经老乡介绍来到河北工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，20xx年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往河北省人民医院，经河北省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
河北省正定县劳动仲裁委员会。
申请人:潘。
20xx年12月20日。
劳动关系确认申请书
申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
___年____月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资____元，双方没有签订书面劳动合同。_________年_________月_________日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的.。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
_________年_________月_________日。
劳动关系确认申请书
申请事项：依法确认被申请人和申请人之间存在劳动关系。
事实和理由：
年月份申请人通过到被申请人处工作，被安排做，月工资元，双方没有签订书面劳动合同。年月日时，申请人在上班中发生事故，造成申请人的。当场送往医院。事故发生后，因单位没有给申请人缴纳工伤保险，也不为申请人申请工伤，致使其无法享受工伤待遇，给申请人造成重大伤害及损失。
申请人认为，被申请人的行为违反《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，致使申请人的合法权益得不到保障。为维护申请人的合法权益，现向贵委申请仲裁，请求裁决申请人和被申请人存在劳动关系，望贵委依法支持申请人的仲裁请求。
此致
xxx
20xx年xx月xx日
确立劳动关系申请书
申请人：
被申请人：
请求确认申请人与孙a之间不存在劳动关系。
孙a出生于20xx年x月x日，死亡时间为20xx年x月x日，孙a死亡时其年龄为65岁，已超过《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》第一条规定的“男年满六十周岁”的法定退休年龄。根据《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第二十一条“劳动者达到法定退休年龄的，劳动合同终止”。申请人与孙a(生前)从未建立过劳动关系，况且当劳动者达到法定退休年龄时，劳动关系终止。因此，孙a不符合劳动者就业的法定年龄，也不符合建立劳动关系的主体资格。从孙a生前的从事的是简单的'送水工作，申请人与孙a生前为雇佣关系，不应按照处理劳动纠纷的程序处理双方产生的争议。
综上所述，申请人与孙a生前不存在劳动关系，请求贵委予以确认。
此致
xx市劳动争议仲裁委员会。
申请人：
20xx年x月x日。
劳动关系仲裁申请书
申请人：吕________，女，_________年________月________日生，户籍地_________市_____________，现住上海市_________路_________________室。
被申请人：上海_________设备有限公司，办公地址上海_________区_________路__________________室，法定代表人：__________，总经理：_________。
请求事项：
1、请求裁令恢复与被申请人之间的劳动关系。
2、请求裁令被申请人按月薪3600元标准支付_________年_____月_______日(产假期满)至本案裁决生效之日的工资。
3、请求裁令被申请人补缴_________年______月至本案裁决生效之日的城镇社会_____费用。
4、请求裁令被申请人支付三年应休未休带薪年休假工资______元。
事实和理由：
1、申请人_________年_____月_______日进入被申请人处工作，签订了书面劳动合同，期限为_________年_____月_____日至_________年____月_____日，月薪______元。_________年____月______日申请人开始休产假。_________年______月上班后，发现被申请人_________年_______月即办理了退工手续，违法解除了劳动合同，有被申请人出具退工单为证。工商企业机读资料证明，被申请人处于正常经营状态。经多次协商交涉未果，迫使申请人不得不申请劳动_____。
2、《_____》第四十八条规定：“用人单位违反本法规定解除或者终止劳动合同，劳动者要求继续履行劳动合同的`，用人单位应当继续履行。”
鉴于被申请人违法解除劳动合同，申请人则请求裁令恢复双方的劳动关系，继续履行原劳动合同。
3、_____发布的《女职工_____规定》(_____令第9号)第四条规定：“不得在女职工孕期、产期、哺乳期降低其基本工资或者解除劳动合同。”《劳动法》第二十九条也明确规定，无过错女职工在孕期、产期、哺乳期内用人单位不得解除劳动合同。《妇女权益保护法》第二十六条规定：“任何单位不得以结婚、怀孕、产假、哺乳为由，辞退女职工或单方解除合同。”申请人于_________年_______月____日生产，产假四个半月即到_________年____月______日期满。被申请人在申请人产假期间违法解除劳动合同，剥夺了申请人的劳动权利和生存权利，工作一直处于不确定的悬空状态，也无法去其他单位应聘上班。
为此请求依法支付产假期满的次日即_________年____月_____日至本案裁决生效之日的工资。
4、《劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会_____，缴纳社会_____费。”就是说，缴纳社会_____费是用人单位和劳动者的法定义务。《上海市城镇职工养老_____办法》第十一条规定：“养老_____费由单位和在职人员每月按规定期限缴纳，不得逾期缴纳或者漏缴、少缴。”第四十五条规定，养老_____事业管理中心对不缴、漏缴或者少缴养老_____费的单位，可以责令其限期缴纳;逾期不缴纳的可以通过银行扣缴，并可处以未缴纳金1-2倍罚款，但最高不超3万元。
申请人持有本市引进_____居住证，一直缴纳的是城镇社会_____。被申请人_________年______月停止缴纳申请人社会_____费，现请求补缴_________年______月至本案裁决生效之日的社会_____费用。
5、依据申请人在被申请人处工作已近3年的工龄，每年应当享受带薪年休假，被申请人一直没有依照规定给予安排，故请求依法支付应休未休带薪年休假的工资。
_____公布的《职工带薪年休假条例》第二条规定：“机关、团体、企业、事业单位、民办非企业单位、有雇工的个体工商户等单位的职工连续工作1年以上的，享受带薪年休假(以下简称年休假)。单位应当保证职工享受年休假。职工在年休假期间享受与正常工作期间相同的工资收入。”该条例第三条还规定：“职工累计工作已满1年，不满10年的，年休假5天”，因此申请人3年的休假时间应当为15天。该条例第五条规定：“对职工应休未休的年休假天数，单位应当按照该职工日工资收入的300%支付年休假工资报酬。”劳动保障部《企业职工带薪年休假实施办法》第十条规定：“用人单位经职工同意不安排年休假或者安排职工年休假天数少于应休年休假天数，应当在本年度内对职工应休未休年休假天数，按照其日工资收入的300%支付未休年休假工资报酬，其中包含用人单位支付职工正常工作期间的工资收入。”根据《职工带薪年休假条例》第四条和《企业职工带薪年休假实施办法》规定，申请人不具备不享受年休假的法定条件。
上海市_________区劳动争议_____委员会
附件：
本申请书副本一份，证据目录及证据。
申请人：
_________年____月_____日
劳动关系仲裁申请书
申请人：刘xx，男，汉族，年月日出生，住：。
被申请人：
地址：
法定代表人：
请求事项：
1、请求裁决被申请人支付违法解除劳动关系的赔偿金220xx元;。
3、请求裁决被申请人补缴20xx年2月至20xx年3月的`养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险费用。
事实与理由：
申请人自20xx年2月到被申请人处工作，被聘任为司机，每月工资为1100元。20xx年3月被申请人通知申请人必须和派遣公司签订劳动合同，否则便将其辞退。申请人表示不同意，无奈于20xx年3月31日离开了单位。
申请人在被申请人处工作期间，被申请人一直未与申请人签订过劳动合同，且未给申请人办理社会保险。被申请人的行为已严重违反了劳动合同法及相关法律规定，被申请人应向申请人支付没签劳动合同期间的双倍工资和缴纳社会保险费用，并支付违法解除劳动合同的赔偿金。
现申请人为维护自己的合法权益，特向贵委提出劳动仲裁，请依法裁决。
此致
敬礼！
申请人：xx。
劳动关系仲裁申请书
被申请人：__________________，住所_______________________，注册号___________________。
请求事项
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系
此致
________人民法院
申请人：_________________
日期：_________________
__________年_____月_____日
劳动关系仲裁申请书
申请人:刘某，男，19xx年____月____日出生，无业，汉族，住。现暂住。联系电话:。
被申请人:某勘察院，住所地:
法定代表人:唐____，该院院长。
请求事项:
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由:
被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的"包工头"李某。20xx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是"包工头"李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。
20xx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和"包工头"李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱:继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。
综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
____委员会
申请人:____
20xx年8月10日
劳动关系仲裁申请书
申请人：刘某，男，19**年*月*日出生，无业，汉族，住***************。现暂住************。联系电话:***。
被申请人：某勘察院，住所地：**********。
法定代表人：唐*，该院院长。
请求事项：
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由：
被申请人某勘察院是时代阳光工程的承包人，在其承包该工程后，又将该工程的部分项目转包给了无相应施工资质及安全生产条件的“包工头”李某。xxxx年6月，为了加快工程进度，而工地又缺少人手，于是“包工头”李某在承包工程项目后，招聘了包括申请人刘某在内的多位民工进行施工。进入工地后，申请人刘某被安排从事钻机小工工作，双方约定工资按100元/天计算。
xxxx年6月9日15时左右，申请人刘某和几个工友负责钻机打孔，申请人刘某当时抓住钻机皮管。由于钻机出现故障，申请人刘某右手和皮管一起被转入钻机立轴上，导致右手多处骨折和损伤，随后被送往198医院住院治疗，住院25天后出院，至今花费医药费2万多元。由于被申请人湖南省地址工程勘察院和“包工头”李某均不愿支付任何费用，而申请人又刘某来自农村，为了前期的住院治疗申请人已经负债累累，面对巨额的'后续治疗费用，申请人刘某已无力承担。无奈之下，申请人刘某只好被迫出院，然而，医院出院医嘱：继续住院治疗。为了继续治疗，申请人多次向被申请人和包工头催讨，然而，二人均分文未付。
综上，申请人某勘察院是涉案阳光时代工程的承包人，申请人刘某在其工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
申请人：
xxxx年8月10日。
劳动关系仲裁申请书
申请人：潘某，男，x年8月1日出生，汉族，住址：xx省xx县xx镇腰庄村9组村民。联系电话：
被申请人：建筑工程有限公司，住所地：x县x路x号法定代表人：韩联系电话：
请求事项：
请求确认申请人和被申请人之间存在事实劳动关系。
事实和理由：
申请人于x年5月23日经老乡介绍来到工程有限公司位于石家庄市新华区的工地上务工，x年6月7日早上上班走到该工地地下室门口时带班长张叫申请人清理地下室模板，清理完毕后又让申请人把墙上的模板撬下来，在撬的过程中由于用力过猛从铁管上摔下来，随即被工友们送往xx省人民医院，经xx省人民医院诊断确定，申请人构成腰椎骨骨折，发生该事故后工地上给医院交了11000元后就停止了与申请人的联系。申请人多次与工地负责人陆经理联系，其表示申请人受伤住院与工地摔伤无关，申请人与其多次协商无果，由于无力负责沉重的医疗费用，现只得回家养伤。
综上，申请人在被申请人承建的工地工作受伤，而申请人对其承包的工程应当履行管理和安全保障义务，据此，申请人与被申请人之间已经形成了事实劳动关系。为了维护申请人的合法权益，申请人特向贵委员会申请确认劳动关系。
此致
申请人：潘。
x年12月20日。
解除劳动关系申请书
申请人：________________，男，________族，________年________月________日生，住________________，身份证号：________________，电话：________________。
被申请人：________________。
住所地：________________。
一、裁令申请人与被申请人之间解除劳动关系。
二、1、停工留薪工资________________元。
2、住院期护理费________________元。
3、住院期伙食补助费________________元。
4、伤残补助金________________元。
5、一次性工伤医疗补助金________________元。
6、一次性伤残就业补助金________________元。
共计：________________元。
二、申请人于________年________月________日，在被申请人单位井下工作面工作时不慎掉入溜子将手指打伤，当天送到________市_________治疗，出院时该院诊断证明书为：
1、右手示中指中节指骨骨折；
2、右手示中指血管神经肌腱损伤；
3、右手环指末节指体缺失；
4、右手环指皮肤软组织挫裂伤。
住院_________天，康复期_________天，经被申请人申请：于________年________月________日________县人力资源和社会保障局以水劳工伤认字【_________】第_________号《工伤认定决定书》认定申请人为工伤，________年________月________日________市劳动能力鉴定委员会鉴定为_________级伤残。
此致
________县劳动争议________院。
申请人：________________。
________年________月________日。