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最新工伤赔偿仲裁申请书格式 工伤赔偿仲裁申请书(优秀8篇)

时间:2023-10-16 01:39:02 作者:纸韵 最新工伤赔偿仲裁申请书格式 工伤赔偿仲裁申请书(优秀8篇)

低保申请书不仅是一种申请材料,更是一种向社会呼吁和诉求的方式,能够引起更多人的关注和关心。接下来,小编将为大家分享一些优秀的低保申请书范文,希望能给正在申请的朋友们一些启示。

工伤赔偿仲裁申请书格式篇一

申诉人:×××,身份证号:××××××××××××××××××,住址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

被诉人:×××××(用人单位全称),法定代表人:×××,地址:××省(市)××市(区)××路(街)××号。

请求事项:

一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

………………(其他申诉要求)

n、由被诉人承担本案仲裁费用。

事实和理由:

申诉人与被诉人建立劳动关系××年,××年××月××日发生工伤,因与被诉人就工伤待遇发生争议,协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据,如见证据一、证据二等),被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益,为维护申诉人的合法权益,根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请,请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

此致

××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

申诉人:___________(签名右手姆指印)

__________年_______月_________日

附:1.副本__________ 份

2.物证__________ 份

3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

工伤赔偿仲裁申请书格式篇二

申请人:赵,男,48岁,住xx县xx乡x村x组。

委托代理人:王,律师事务所律师。

被申请人:xx市中发建筑工程有限公司。

法定代表人:,公司经理。

公司地址:xx市三里堡90号。

申请请求:1请求裁决被申请人赔偿申请人医疗费15690。5元,伙食补助费756元,交通费1000元,停工留薪期间工资13650元,护理费5178元,后续治疗费6000元,以上共计:42283。5元。

2赔偿申请人伤残补助金、伤残津贴、工伤医疗补助金,上述具体数额待鉴定结果出来后确定。

事实与理由:被申请人于x7年承包了正阳小区1号楼施工工程,申请人自x7年10月8日开始为被申请人施工,x8年3月19日晚9时许,被申请人强令申请人冒险施工,致申请人从三楼顶坠落,造成申请人趾骨骨折和右根骨骨折。

申请人于x8年7月向xx市劳动和社会保障局申请工伤认定,9月被认定为工伤。

从事故发生至今,被申请人拒绝赔偿任何费用,无奈向贵院申请仲裁。

综上所述,申请人因工受伤,依法应享受公司待遇,请贵院支持申请人的申请请求,以保护农民工的合法权益。

此致

xx市劳动仲裁委员会

申请人:赵

x8年9月24日

工伤赔偿仲裁申请书格式篇三

申请人:王,男,x年5月11出生,汉族,xx市xx区**公司职工,住xx市**区**街道楼单元号,电话:

被申请人:xx市有限责任公司

地址:xx市xx区*街道号

法定代表人:李 职务:董事长

电话: 邮编:

申请事项和理由:

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于*年**月**日已审理完结,下达了[]*法民初字第号民事判决书,并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告xx市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于*年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院

申请人:王

*年**月**日

附件:**人民法院民事判决书1份

工伤赔偿仲裁申请书格式篇四

被申请人:建材有限公司,住x市宋跳工业区振兴路x号 。

法定代表人:徐。

请求事项:

1、请求被申请人为申请人补办x9年3月至劳动终止日的社会保险。

2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

事实与理由:

此致

x市劳动人事争议仲裁委员会

申请人:杨某

x2年 9月 12日

工伤赔偿仲裁申请书格式篇五

被申请人:北京市******有限责任公司

地址:北京市朝阳区***街道***号

法定代表人:李**职务:董事长

电话:********邮编:xxxxx

申请事项和理由:

申请人王**诉被申请人*****有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于****年**月**日已审理完结,下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书,并于****年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市******有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王**工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于****年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的'合法权益。

此致

北京市**区人民法院

申请人:王**

****年**月**日

附件:**人民法院民事判决书1份

工伤赔偿仲裁申请书格式篇六

申请人:王,男,x年5月11出生,汉族,xx市朝阳区**公司职工,住xx市**区**街道楼单元号,电话:

被申请人:xx市有限责任公司

地址:xx市朝阳区*街道号

法定代表人:李 职务:董事长

电话: 邮编:1

申请事项和理由:

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于*年**月**日已审理完结,下达了[]*法民初字第号民事判决书,并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告xx市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于*年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院

申请人:王

*年**月**日

附件:**人民法院民事判决书1份

工伤赔偿仲裁申请书格式篇七

申请人:王,男,xx0年5月11出生,汉族,xx市朝阳区**公司职工,住xx市**区**街道楼单元号,电话:

被申请人:xx市有限责任公司

地址:xx市朝阳区*街道号

法定代表人:李

职务:董事长

电话:

邮编:1

申请事项和理由:

申请人王诉被申请人有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于*年**月**日已审理完结,下达了[]*法民初字第号民事判决书,并于*年**月**日发生了法律效力。该判决书规定,被告xx市*有限公司在本判决书生效后**日内赔偿给王工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计*万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于*年**月**日以前归还的**万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

此致

xx市**区人民法院

申请人:王

*年**月**日

附件:**人民法院民事判决书1份

工伤赔偿仲裁申请书格式篇八

申请人,男,*年*月*日出生,汉族,户籍所在地:。

被申请人*公司,住所: *村,联系电话:。

法定代表人:,职务:经理。

仲裁请求

一、请求依法解除申请人与被申请人间的劳动关系。

二、请求被申请人依法赔偿申请人医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、伤残赔偿金、停工留薪期工资、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等各项工伤待遇*元。

事实与理由

*年*月申请人到被申请人处从事铸造工作,月工资2500元,被申请人未与申请人签订书面劳动合同,经贵委号裁定书确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。*年*月*日点左右申请人正常上下班途中受到事故伤害,在住院天,花费医疗*元,全部由申请人自己支付,经号认定工伤决定书认定为工伤。委员会号劳动能力鉴定结论通知书确认申请人劳动功能障碍程度为*级。请求依法支持申请人的申请,维护申请人的合法权益,维护法律的尊严。

此致

仲裁委员会

申请人:

*年*月*日

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