当劳动关系出现问题，劳动仲裁申请书可以帮助双方解决争议，维护自己的权益。下面是小编为大家整理的一些劳动仲裁申请书的范文，供大家参考。
工伤劳动仲裁申请书
被申请人:×××公司
地址:××
法定代表人:××，电话:×××
申请事项:
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20xx年1月至今)
事实与理由:
申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
×××劳动争议仲裁委员会
申请人:
年月日
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工伤劳动仲裁申请书
劳动局：
本人xxx，男，现年42岁。本人于20xx年6月进入弘大康宝利建筑器材搬运有限公司工资，期间与公司签订了用工合同。
用工合同规定工资是每年2万元，按月支付1500元。而该公司于20xx年9月就开始以各种理由拖欠本人工资。直到20xx年10月累计拖欠本人工资2万元左右。
特此，向贵局申请劳动仲裁，希望贵局根据我的实际困难，给予公正的仲裁。
此致
敬礼!
申请人：xxx。
20xx年xx月xx日。
工伤劳动仲裁申请书
被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号。
法定代表人：徐__。
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
此致
敬礼！
申请人：杨。
____。
____年。
____。
月
____。
日
工伤劳动仲裁申请书
被申请人：__市______有限责任公司。
地址：__市朝阳区___街道___号。
法定代表人：李__职务：董事长。
电话：________邮编：____。
申请事项和理由：
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的`债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼
__市__区人民法院。
申请人：王__。
____年__月__日。
附件：__人民法院民事判决书1份。
工伤劳动仲裁申请书
申请人：吉__，男，____年8月12日生，汉族。
工作单位：__省__县__公司。用工性质：聘任制。
住址：__省__县大槐树镇李堡村.
被申请人:__省__县__公司。
地址：__省__县。
1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。
2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：1、一次性医疗补助金3000元×18月;2、一次性就业补助金3000元×9月;3、一次性伤残补助金3000元×8月。
事实与理由:。
___年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经__县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于___年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。
由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的.工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!
此致
敬礼
申请人(签名):吉__。
___年3月25日。
附件:。
1、申请书副本1份。
2、身份证复印证一份。
3、劳动合同一份。
工伤劳动仲裁申请书
地址：__市朝阳区___街道___号。
法定代表人：李__职务：董事长。
电话：________邮编：____。
申请事项和理由：
申请人王__诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了[_____]_法民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告__市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给王__工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的.债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。
此致
敬礼
__市__区人民法院。
申请人：王__。
____年__月__日。
工伤劳动仲裁申请书
身份证号:。
住住址:。
通讯方式:。
代理人；_________，_________律师事务所律师。
电话:。
被诉人:___公司(劳务派遣单位)。
法定代表人:_________职务:总经理。
住所地:。
通讯方式:。
被诉人:_____公司(用工单位)。
法定代表人:_________。
职务:。
住所地:。
电话:。
申请事项:。
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币52362元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费7000元(司法鉴定书确认)。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费2520元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于20_________年2月26日开始参保至今的社会_____费(包括基本养老_____、基本医疗_____、工伤_____、失业_____)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计2_________元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者，不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由:。
20_________年2月_________应聘到四川_________建设劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为20_________元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同，入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。20_________年3月_________被四川_________建设劳务有限公司劳务派遣到四川_________建设工程有限公司的项目工地上工作，20_________年11月14日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_____第一骨科医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20_________年6月8日被_____市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字［20_________］2457号)评定为工伤伤残9级。20_________年5月3日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人_________后续医疗费用还需人民币7000元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的.法律责任:。
1、依据第十七条、第三十五条和的实施意见的规定被诉人应当支付给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含:一次性伤残补助金本人工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。
2、依据第八十二条的规定和第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准2倍的工资，申诉人依法应当获得2_________元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即:每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计5000元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请_____委员会依法支持申诉人的主张。
此致
_____市劳动_____委员会。
申诉人:。
_________年____月____日。
工伤劳动仲裁申请书
申请人：
被申请人：
申请请求：
1、请求确认申请人与被申请人解除劳动关系;。
2、请求裁决被申请人支付申请人医疗费8523元;。
3、请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补贴1455元;。
4、请求裁决被申请人支付申请人护理费10476元;。
5、请求裁决被申请人支付申请人停薪留工期间工资38400元;。
6、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金33000元;。
7、请求裁决被申请人支付申请人一次性就业补助金22652元;。
8、请求裁决被申请人支付申请人一次性医疗补助金22652元;。
9、请求裁决被申请人支付申请鉴定费300元;。
10、请求裁决被申请人补交20xx年5月申请人进入单位后至20xx年9月6日的'社会保险。
以上合计为：137458元。
事实和理由：20xx年5月左右申请人到被申请人单位从事空调维修，双方约定申请人的月工资底薪加提成，但是最低不低于3000元(其中部分工资是通过银行卡发放、部分是通过现金)。20xx年8月12日申请人在工作时由于不慎和空调室外机一并坠落至一楼公共通道，受伤后被送往杭州市中医院，经诊断为高处坠落伤，肝破裂、双侧桡骨远端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并对骨折部位进行了钢板内固定，20xx年11月8日病情稳定后出院。20xx年7月9日再次入院对内固定进行拆除，左侧舟状骨内固定未拆。被申请人支付了申请人的部分医疗费用。后经认定为工伤。其后在20xx年8月27日被认定为八级工伤。申请人于20xx年9月6日依法和被申请人解除劳动关系，同时要求落实工伤待遇。
申请人在受伤后，多次要求单位落实申请人工伤待遇等，但是被申请人只是缴纳了医药费等费用，对申请人其他要求未能达成一致。申请人现根据劳动法等国家有关法律法规，向贵委员会提出申请，并判裁如所请。
此致
敬礼！
申请人：xx。
20xx年xx月xx日。
工伤劳动仲裁申请书
身份证号：____________________。
住住址：____________________。
通讯方式：____________________。
代理人;__________，__________律师事务所律师。
电话：_________________________。
被诉人：_______________有限公司(劳务派遣单位)。
法定代表人：__________，职务：__________。
住所地：____________________。
通讯方式：____________________。
被诉人：____________________有限公司(用工单位)。
法定代表人：_______________，职务：__________。
住所地：____________________。
电话：____________________。
申请事项：
1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币__________元。
2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费__________元(司法鉴定书确认)。
3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费__________元。
3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____年_____月_____日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。
4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即_____月的工资赔偿共计_____元的赔偿。
5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。
事实与理由：
_____年_____月_____应聘到__________劳务有限公司，职位为电焊工，月基本工资为_____元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基本社保。_____年_____月_____被__________劳务有限公司劳务派遣到_______________有限公司的项目工地上工作，_____年_____月_____日在工作过程中从高约4米处跌落致左足受伤，送_______________医院被确诊为“左足跟骨粉碎性骨折”，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，_____年_____月_____日被_____劳动能力鉴定委员会(_____劳鉴字[__________]_____号)评定为工伤伤残9级。_____年_____月_____日经_______________司法鉴定中心鉴定确认“被鉴定人__________后续医疗费用还需人民币__________元”。根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：
1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付给申诉人__________元的.工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人工资_____个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金_____个月)。
2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付本人工资标准_____倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11月的工资赔偿)。
3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共计__________元。
为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。
此致
申诉人：_______________。
_____年_____月_____日。
工伤劳动仲裁申请书
申诉人:×××，女，1980年10月2日出生，住武汉市汉阳区×××号。
第一被诉人:武汉×××股份有限公司。
住所:武汉市经济技术开发区×××。
法定代表人:×××。
第二被诉人:武汉×××有限责任公司。
住所:武汉市经济技术开发区×××街。
法定代表人:×××。
请求事项:。
1、解除申诉人与第一被诉人之间的劳动合同；
2、由两被诉人连带向申诉人支付经济补偿金11613。8元；
3、由被诉人连带向申诉人支付加班费及其赔偿金11974。45元；
4、由被诉人连带向申诉人支付违约金3000元；
5、由被申诉人连带为申诉人补办基本医疗保险和生育保险；
6、仲裁费用由被诉人连带承担。
事实与理由:。
申诉人于20xx年进入第一被诉人处工作并与其签订了为期3年的劳动合同，20xx年3月19日合同期满后双方分别于20xx年3月和20xx年3月又续签了为期3年的合同，合同于20xx年3月19日到期。20xx年12月，申诉人被第一被诉人派遣到由其控股的子公司武汉×××有限责任公司工作，仍于第一被诉人保持劳动合同关系，申诉人在被申诉人处先后从事精浆、配浆、dcs操作员、行政文员等工作。
在合同履行期间，被申诉人违反合同关于工作时间的规定，经常要求申诉人在节假日加班加点却不按照国家的规定支付加班加点的工资；申诉人从事危害身体健康的工作，被申诉人从没按照合同的约定定期对申诉人进行健康检查，也不为申诉人办理工伤保险，医疗保险；申诉人作为育龄妇女，被申诉人也不给其办理生育保险，缴纳保险费；合同期间，被申诉人还多次擅自调低申诉人的工资标准。20xx年3月，在没有办理任何手续的情况下，被申诉人口头通知申诉人，让申诉人不要再来上班。
为维护申诉人合法权益，申诉人特依法提出上述仲裁请求，请劳动争议仲裁委依法裁决。
此致
申诉人:xxx。
工伤劳动仲裁申请书
申请人：
公民身份证号码：
被申请人：
一、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤手术费、住院费、护理费、医药费、伙食费。事实与理由：
申请人。
于2017年9月14日入职被申请人。
招去。
等员工，由于跌落层数较高，翻倒数次，落地时完全处于昏迷状态，在昏迷中由。
送往医院。
由广东省。
人民医院和。
人民医院诊断，诊断为：
1、腰椎体爆裂性压缩性骨折，椎旁，腰背部皮下软组织损伤。
2、腰四分之三椎间盘轻微膨出腰五分之四椎间盘突出。
现在骨科医院住院动手术，手术费需4万元，被申请人只交2万元，余下的2万元我东借西凑方才手术。住院期间需要医药费、护理费，医院建议需专人陪护等各种费用。
由于申请人无力负担继续治疗的费用，据以上事实以根据《劳动合同法》，申请人认为，被诉人的行为已经严重违反我国劳动法律法规，给申请人造成极大的损失。
为维护自身的合法权益，申诉人根据《中华人民共和国劳动法》及相关法律法规的规定，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求仲裁帮忙，早日依法裁决为谢！
此致
申请人：
申请时间：2017年10月18日。
工伤劳动仲裁申请书
申请人:________，女，汉族，出生________年________月________日，住址:________________________。
被申请人:____________公司。
地址:________。
法定代表人:________，电话:____________。
申请事项:。
一、请求依法裁决被申请人为申请人补交社会养老保险费及滞纳金合计18000元人民币。
二、请求依法裁决被申请人为申请人补交医疗保险费滞纳金合计20000元。
三、请求依法裁决被申请人支付申请人双倍的工资合计26000元(20xx年1月至今)。
事实与理由:。
申请人于20xx年3月8日开始至今一直在被申请人处工作，现担任公司的销售经理，双方已经形成了事实上的劳动关系。申请人在被申请人处工作至今，被申请人从未给申请人交纳过任何的保险，同时也未与申请人签定书面的劳动合同。
申请人认为，根据劳动合同法及相关法律规定，用人单位应当与劳动者签定劳动合同并为劳动者交纳各类法律规定的保险，而被申请人却一直未给申请人交纳各类保险，此行为已违反了法律的规定，为维护申请人的合法利益，申请人曾多次要求其交纳保险，但被申请人却拒绝交纳，致使申请人的保险费用产生了高额的滞纳金，同时，根据劳动合同法的规定，未签定劳动合同的，用人单位应向劳动者支付双倍的工资。为维护申请人的合法利益，现申请劳动争议仲裁，请求裁决被申请人为申请人补交保险及滞纳金并依法向申请人支付双倍的工资。
此致
申请人:________。
________年________月________日。
工伤劳动仲裁申请书
申诉请求：
二、依法裁决被申请人现金支付申请人一个半个月工资的经济补偿金计446_元；
四、依法裁决被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元(112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256_._4)
五、依法裁决被申请人现金支付申请人___2年12月1日至___3年3月5日工资__61.11元六、依法裁决被申请人现金支付申请人___3年1月至2月的住房公积金___元（每月1__）
七、依法裁决被申请人现金支付申请人___3年年终奖2_5_元。
合计金额：224__.15元
事实与理由：
申请人于___年__月__日起与被申请人建立劳动关系，当时被申请人口诉试用期为一个月，工资为____元；第二个月转正后每个月工资为25__元。直至1_月_日为止，被申请人都没与申请人签定书面劳动合同，被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险。
根据《劳动合同法》第四十七条规定：经济补偿按劳动者在本单位工作的年限，每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付。六个月以上不满一年的，按一年计算；不满六个月的，向劳动者支付半个月工资的经济补偿，计446_元（一年半） 被申请人没有为申请人缴纳社会劳动保险，单位应缴纳社会劳动保险费为劳动者实收工资的2_%共计165_元。 被申请人未按时支付___2年12月1日至___3年3月5日工资__61.11元和年终奖一个月工资2_5_元。
被申请人没有为申请人缴纳___3年1月至2月住房公积金___元。
根据劳动部《关于印发工资支付暂行规定的通知》，应按以下标准支付工资：
（1）用人单位依法安排劳动者在日法定标准工作时间以外延长工作时间的，按照不低于劳动合同规定的劳动者本人小时工资标准的15_%支付劳动者工资；因此被申请人现金支付申请人___1年_月至___3年3月加班工资256_._4元(112小时×15.2_元/小时×1.5倍=256_._4)
此致
申请人：
（签名或签章）
年 月 日
工伤劳动仲裁申请书
申请人：
身份证号：
住址：
被申请人：_______________建材有限公司。
地址：
法定代表人：
请求事项：
1、请求被申请人为申请人补办2009年3月至劳动终止日的社会保险。
2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。
事实与理由：
申请人于2009年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，2010年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏g825××号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至某某大道与某省道路交叉路口处时，被一辆苏g863××号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了××人社工认字[2010]第*号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，2012年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出某劳鉴通【2012】***号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求。
此致
申请人：__________。
_______年_____月______日。
1/1。
工伤劳动仲裁申请书
申请人：__，__，____年__月__日出生，汉族，住址：________。
被申请人：_____
住所地：__市__区__路__号___房
法定代表人：__
仲裁请求：
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人__于____年__月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年__月__日__点上班时，__在公司仓库f1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：
一、重型开放性颅脑损伤
1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血
2、左颞叶脑挫裂伤蛛膜下腔出血
3、颅底骨折鼻漏
4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折
5、右侧额部头皮挫裂伤；
二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；
三、右侧6、7肋骨骨折；
四、有肩锁关节脱位；
五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。____年__月__日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年__月__日，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从____年__月__日起至____年__月__日止。
基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。
此致
__市__区劳动争议仲裁委员会
申请人：__
时间：____年__月__日
工伤劳动仲裁申请书
申请人：姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所、电话。
被申请人：单位全称、住所、电话。
法定代表人或主要负责人：姓名、职务。
仲裁请求：（要有明确的请求和具体的数额）。
事实和理由：（阐明请求事项所依据的事实理由和法律依据）。
_________________________。
_________________________。
此致
申请人：（签名摁手印）。
（申请人系用人单位的盖公章）。