劳动待遇申请书（精选17篇）

工伤待遇申请书

被申请人：葛家新北宿煤矿法人代表矿长电话：5946xxx,唐向忠掘进一区队长电话5946xxx,.

请求：受伤治疗期间应该按工伤支付工资，不应该按病假支付工资。

我在此期间共住院16天花费8万多元，没法我孩子找到队里。6,7,8三个月，队里按公出计算工资，算是医疗费补助，其余按病假发放工资。

无奈我只好求助于您，请求矿。

领导。

按工伤保险条例执行为盼。

申请人：

xx年xx月xx日。

工伤待遇申请书

请求事项:

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元,停工留薪期工资21600.00元,一次性伤残补助金21600.00元,医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元,总计90153.00元。

事实与理由:

20xx年3月,被申请人巴中市某建材公司招聘申请人王某。20xx年5月12日下午,申请人王某在处理输送带故障时,不慎右手伸入输送带受伤。经四川大学华西医院诊断:1、右中指离断伤;2、右上臂皮肤肌肉挫裂伤。申请人王某申请工伤认定,20xx年11月30日,巴中市劳动和社会保障局认定申请人王某为工伤【见巴市劳社认【20xx】263号】。20xx年11月5日,巴中市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人为柒级伤残,无护理依赖。

申请人受伤后多次找被申请人解决本次受伤一事,而被申请人拒绝支付相应费用。现根据《工伤保险条例》第35条职工因工致残被鉴定为七级至十级伤残的,享受以下待遇:(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金,标准为:七级伤残为12个月的本人工资,……(二)劳动合同期满终止,或者职工本人提出解除劳动合同的,由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此,被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[20xx]42号第8条第2款规定,被申请人所在工伤保险统筹地巴中市20xx年度职工月平均工资为1220.91元【巴中市20xx年在岗职工年平均工资为14651元】。被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元。

同时,被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条,四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔20xx〕42号)第8条第2款之规定,依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定,特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

时效是指一定的事实状态持续存在一定时间后即发生一定法律后果的法律制度。仲裁时效是权利人通过申诉程序请求劳动争议仲裁委员会保护其劳动权利 的有效时限。在规定的期限内,根据权利人请求,劳动争议仲裁委员会对其劳动权益予以保护,对义务人应履行义务予以裁决强制履行。如果权利人不主张权利,在 申诉时效届满后,劳动争议仲裁委员会对权利人的劳动权益不再加以保护,对义务人的义务,也不再裁决强制履行。

工伤赔偿的仲裁时效即是指在已经确认了劳动者和用人单位存在劳动关系的前提下,劳动者的事故伤害经确认为工伤,其在一定的时效期限内向劳动争议仲裁委员会提起要求工伤赔偿的仲裁请求的时效期间。

工伤赔偿的仲裁时效具有以下四个方面的突出特征:第一,从工伤赔偿仲裁时效的前提看,必须是用人单位的劳动者受到了工伤,从其受工伤后的某一时 间点开始起算。第二,在仲裁时效超过后权利人所丧失的并非是向劳动争议仲裁机构申请仲裁的权利,权利人仍有权向劳动争议仲裁机构申请仲裁,不过劳动争议仲 裁机构不再保护其权利;第三,工伤赔偿仲裁时效具有强制性,法律关于仲裁时效的规定,属于强制性规范,当事人不得协议排除对仲裁时效的适用,也不得协议变 更仲裁时效的期间;第四,工伤赔偿仲裁时效具有特殊性,即是指工伤赔偿仲裁时效不同于其他劳动争议仲裁案件的时效,其起算点有所不同。

根据《工伤保险条例》的规定,工伤保险的适用范围包括中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等组织和有雇工的个体工商户。公务员和参照公务员法管理的事业单位、社会团体的工作人员因工作遭受事故伤害或者患职业病的,由所在单位支付费用。具体办法由国务院社会保险行政部门会同国务院财政部门规定。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定,职工有下列情形之一的,应当认定为工伤:

(一)在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

(三)在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

(四)患职业病的;

(五)因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

(七)法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

同时,根据本条例第十五条的规定,职工有下列情形之一的,视同工伤:

(一)在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

(二)在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

(三)职工原在军队服役,因战、因公负伤致残,已取得革命伤残军人证,到用人单位后旧伤复发的。

工伤待遇申请书

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

被告：_________________公司，地址：_____________

法定代表人：______________任__________职务

联系电话：________________

请求事项

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门

申请人(签字)：_________________

日期：__________________

工伤待遇申请书

人们常说，居安思危。越是在安定的环境里，越要关注人们的安危，天有不测风云，人有旦夕祸福。各个机构，中心也为了保障大家的安危，提供了各种保险服务，尽量将大家的财产损失降到最低点。那么，有人会问了，如何申请赔偿保障呢?今天，律图就来跟大家聊聊，如何写工伤医疗待遇申请书，希望我们的解答对您能有所帮助。

工伤医疗待遇是指职工发生工伤事故后，治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准，由国务院劳动保障行政部门会同国务院卫生行政部门、药品监督管理部门等部门规定。职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。工伤职工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。

根据《工伤保险条例》的规定，工伤医疗待遇主要包括：

1、职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医，情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

2、治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的，从工伤保险基金支付。

3、职工住院治疗工伤的，由所在单位按照本单位因公出差伙食补助标准的70%发给住院伙食补助费;经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医的，所需交通、食宿费用由所在单位按照本单位职工因公出差标准报销。

4、工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，经医疗机构出具证明，报经办机构同意，其治疗费用从工伤保险基金支付。

5、工伤职工因日常生活或者就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具，所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

6、生活不能自理的工伤职工在停工留薪期需要护理的，由所在单位负责。

工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。

生活护理费按照生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为统筹地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%。

工伤医疗待遇包括工伤医疗费用、康复性治疗费用、辅助器具安装配置费用。

1、工伤医疗费用。工伤职工在签订服务协议的医疗机构治疗工伤、职业病，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

2、康复性治疗费用。工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行康复性治疗，所需医疗费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准规定的，由工伤保险基金支付。

3、辅助器具安装配置费用。工伤职工因日常生活或就业需要，经劳动能力鉴定委员会确认，安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具所需费用，按照国家规定的标准由工伤保险基金支付。辅助器具安装配置费用一般采用限额支付方式。

被申请人：某某公司

事实与理由:

申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。

1、提供本单位开户银行帐户或伤者帐户填写银行信息确认表并盖公章;

2、伤者身份证(原件)和复印件(正反面)1份;

3、工伤认定书复印件1份;

4、用药医疗门诊发票，需提供对应的用药明细清单、处方单。如门诊发票有检查费、化验费或放射费的，需提供相对应的结果报告书。

5、如有住院，如未现场报销的住院发票，需提供发票原件、住院费用明细总清单和出院小结，住院发票后面需注明未现场结算原因，加盖医院收费处公章，如已在院现场报销的发票，需提供发票原件，现场结算单和出院小结。

6、病历本(原件)、诊断证明(原件)，病历本必须登记每一次的看病记录。

7、医疗材料如本人名字打印错，必须到医院修改(修改后盖医务股公章)

8、办理工伤待遇业务，必须单位人事代表和伤者(带上身份证和银行卡)过来办理。办理一次性伤残补助金需提供的资料。

看了这篇介绍，首先要提醒大家一点，一定要明确工伤赔偿的标准，确认自己的伤残能否构成工伤;其次，需要准备享受工伤医疗待遇的材料，最后，要清楚地知道工伤医疗待遇申请书的书写格式。如果有需要咨询的，律图期待为您解答，祝您生活愉快。

工伤待遇争议劳动仲裁申请书

被申请人：单位名称;法定住所：;邮编：;法定代表人：;联系电话：;。

请求事项：

1.裁决被申请人支付终止劳动关系经济赔偿金为一个月工资xx元;。

2.裁决被申请人支付待通知赔偿金为一个月工资x元;。

3.裁决被申请人为申请人补办工作期间公积金(xx年x月至xx年x月);。

4.裁决被申请人为申请人补办xx年x月各类养老保险;。

5.裁决被申请人赔偿从xx年x月至xx年6月的休息天加班工资天(/ x)=;。

事实与理由。

申请人于xx年x月x日正式进入被申请人x公司上班，担任一职。并签订了为期三年的劳动合同。由于xx公司内控制度薄弱，给申请人的后续工作带来极大困难，并在此期间因公司快速发展，申请人在此工作期间兢兢业业，每天都于晚上10点后离开公司，星期六、天都在公司工作，如此强大的工作量给申请人的身体及精神带来极大的疲惫及压力，身心一直处于紧绷状态。

因此出现上班迟到现象，迟到时间为1分钟，2分钟等。 xx年x月x号被申请人因申请人迟到累计四张过失单，被申请人在员工手册中规定累计三张过失单可将员工开除为理由，将申请人开除，双方在xx年x月x日晚8点至12点协商及谈判，被申请人同意支付赔偿金为半个月工资，并诱骗申请人在自愿离职书上签字，于xx年x月x日将款打入申请人工资卡内，申请人查询后金额不符，于xx年x月xx日至xx日期间与被申请人交涉，被申请人拒绝支付相应的金额，拒绝再交涉。

基于以上事实，根据《中华人民共和国劳动法》等的相关规定，诉讼贵处，请求依法 裁决，支持申请人的请求。

此致

申请人：

工伤待遇申请书

地址：xxxxxxx，电话：xxxxx。

法定代表人：

请求事项：

一、请求确认申请人与被申请人的劳动关系自20xx年1月29日依法解除，并要求被申请人支付申请人解除劳动合同经济补偿金3480元（1740元x2月）。

二、请求被申请人支付申请人因工伤7级而产生的工伤待遇170112元。主要包括以下几项：

（一）其中工伤医疗补助金39886（14月x2849元）。

（二）伤残就业补助金38976（80元x21.75天x0.7x32月）。

（三）伤残补助金22620元（80元x21.75天x13月）。

（四）请求裁决被申请人支付申请人工伤期间停工留薪期间的工资20880元（12月x1740元）。

（六）交通费用20xx元。

（七）康复费用40000元。

事实和理由：

申请人于20xx年2月10日开始为被申请人提供劳动。劳动岗位为xxxx新办公楼零杂工，用工时被申请人没有与申请人签订书面劳动合同，工资按每天80元计，发放工资时间为每月月底，被申请人以现金给申请人发放工资。

发生争议的事实：

器内致残，被申请人事后给予了申请人相应的医疗，但否认申请人的受伤事故为工伤并拒绝相关赔偿。

申请人无奈之下根据相关法律，向省劳动仲裁委提出劳动仲裁，确认申请人与被申请人之间存在劳动关系。经省劳动仲裁委仲裁确认为双方存在劳动关系。被上诉人不服提出上诉，后又经人民法院判决确认为劳动关系，目前判决已生效。

申请人依据判决向省社保局提出工伤申请，经审核，确认申请人20xx年11月4日发生的受伤系工伤事故，并经省劳动能力鉴定委员会鉴定为7级伤残。由于被申请人未给申请购买社会保险，并拒绝支付工伤待遇。现依据《劳动争议调解仲裁法》第二条第（二）、（五）项提出仲裁申请。申请人依据《劳动合同法》第三十八条第（三）项，第四十六条第（一）项之规定，依法于20xx年1月29日解除与被申请人的劳动关系，劳动关系的存续期间为20xx年2月10日至20xx年1月29日，要求支付经济补偿金3480元。依据《工伤保险条例》第三十条第六款，第三十三条第一款、第二款，第三十七条，第（一）项，第六十二条第二款；《社会保险法》第三十八条第（一）、（二）、（三）、（七）项和xxx省工伤保险相关规定等要求被申请人支付申请人工伤待遇170112元。以上事实清楚，证据确凿，请省劳动人事仲裁委员会给予支持。

申请人：

日期：年月日

工伤待遇申请书

申请人：，男，汉族，1957年1月15日生，住区左镇村，装卸工，电话：.

被申请人：唐山市区厂（性质个体）。

业主：

1、申请解除事实劳动关系。

2、裁决被申请人支付工伤待遇共计71213.37元。

3、被申请人承担仲裁费用。

事实与理由。

申请人是被申请人处职工，20xx年7月7日上午工作时，被拖拉机撞伤，区人民医院诊断为：左股骨中下段闭合骨折，左大腿下段皮裂伤、剥裂伤，于20xx年7月23日因无钱支付医药费而出院。“丰劳裁字（20xx）144号”裁决书已经确认申请人王玉山与被申请人市区鑫塔添加剂厂存在事实劳动关系。20xx年1月21日，“唐劳社伤险认决字【20xx】a1015号”工伤认定决定书认定申请人王玉山属于工伤。20xx年3月22日，“唐劳（工伤）鉴（初）字【20xx】0458号”劳动能力鉴定通知书，鉴定王玉山为玖级伤残，停工留薪期12个月，现申请解除事实劳动关系。

根据《工伤保险条例》的规定，被申请人理应支付王玉山因工受伤的医疗费15586.97元，鉴定费600元，住院伙食补助费168元，护理费262.4元，交通费96元，停工留薪工资12000元，一次性伤残补助金8000元，一次性工伤医疗补助金19950元，伤残就业补助金8550元及二次手术费6000元，共计71213.37元。并且要求被申请人承担仲裁费用，望裁如所请。

申请人：

20xx年4月11日。

工伤待遇争议劳动仲裁申请书

住址：_________________。

通讯方式：_________________。

代理人;__________，__________律师事务所律师。

电话：_________________。

被诉人：_________________有限公司(劳务派遣单位)。

住所地：_________________。

通讯方式：_________________。

被诉人：_________________建设工程有限公司(用工单位)。

住所地：_________________。

电话：_________________。

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币_____________元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费_________________元(司法鉴定书确认)。

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费_____________元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于_____________年_____月__________日开始参保至今的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即__________月的工资赔偿共计_________________元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿_____________元(解除劳动合同时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工资予以补充)。

事实与理由：

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会依法支持申诉人的主张。

此致

申诉人：_________________。

_____________年_____月__________日。

2、《证据清单》一份。

工伤待遇申请书

申请人：______________，性别，__________年__________月_____日出生，民族__________，籍贯__________，住_______________市_______________街，是__________公司职工。

法定代表人：______________任__________职务。

联系电话：________________。

请求事项。

请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

事实及理由：

申请人是_______________公司职工，_____________年__________月被招入公司，担任__________工作，在__________年______月______日上班时间，因为公司发生__________工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在__________市__________医院住院治疗，现已治疗_____个月，花费医药费__________元。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________市劳动保险部门。

申请人(签字)：_________________。

日期：__________________

工伤待遇申请书

申请事项和理由：

申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结，下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书，并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定，被告_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

________________人民法院

申请人：_________________

工伤待遇申请书

申请人：王某，男，汉族，1986年12月6日出生，住址四川省双流县金桥镇昆山村2组。联系电话转王某。

被申请人：巴中市某建材公司。

法定代表人：李伟。

请求事项：

裁决被申请人一次性支付交通费用3000.00元，停工留薪期工资21600.00元，一次性伤残补助金21600.00元，医疗补助金和伤残就业补助金43953.00元，总计90153.00元。

事实与理由：

见巴市劳社认。

【】。

263号。

】

年11月5日，巴中市劳动能力。

鉴定。

委员会。

鉴定。

申请人为柒级伤残，无护理依赖。为七级至十级伤残的，享受以下待遇：(一)从工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为12个月的'本人工资，……(二)劳动合同期满终止，或者职工本人提出解除劳动合同的，由用人单位支付一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金。具体标准由省、自治区、直辖市人民政府规定。因此，被申请人应支付一次性伤残补助金12个月本人工资即每月1800元共21600元。根据川府发[]42号第8条第2款规定，被申请人所在工伤保险统筹地巴中市年度职工月平均工资为1220.91元。

【

巴中市年在岗职工年平均工资为14651元。

】

被申请人应支付36个月医疗补助金和伤残就业补助金为43953.00元

同时，被申请人还应支付交通费用3000元。以及停工留薪期12个月工资21600.00元。因被申请人拒绝支付前述费用。现申请人根据《工伤保险条例》第29、31、35条，四川省人民政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见(川府发〔〕42号)第8条第2款之规定，依据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第27条规定，特申请贵委依法裁决并支持申请人的前列请求。

申请人：xxx。

xx年xx月xx日。

劳动合同试用期待遇

工伤待遇申请书

：

家庭地址：内蒙古额尔古纳市矿区平安路135号。

事故发生经过：

xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折。

2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折。

3、创伤性休克。

4、头部开放性外伤。

5、左肺挫伤。

6、肾囊肿，血肿不除外。

后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：

日期：

工伤待遇申请书

申请人：_________________，男、汉族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，现住_________________。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的`照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_________________元。

事实和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费_________________元;陪侍费_________________元;住院期间生活费、营养费_________________元;交通费_________________元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金_________________元，共合计_________________元。

申请人：_________________。

_________年_____月_____日。

正规劳动用人待遇合同书

一、双方在签订本前应先认真阅读。本合同一经签订，即具有法律效力，双方必须严格履行。

二、本合同必须由用人单位(甲方)的法定代表人(或者委托代理人)和职工(乙方)签字或盖章，并加盖用人单位公章(或者劳动合同专用章)。

三、本合同中的空栏由双方协商确定后填写，并不得违反法律、法规和相关规定;不需填写的空栏，划上。

四、工时分为标准工时、不定时、综合计算工时三种。实行不定时、综合计算工时工作制的，应经劳动保障部门批准。

五、本合同未尽事宜，可另行签订补充协议，作为本合同的附件一并履行。

六、本合同必须认真填写，字迹清楚、文字简练、准确，并不得擅自涂改。

七、本合同(含附件)签订后，甲、乙双方各执一份备案，交乙方的不得由甲方代为保管。根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国》和有关法律规定，甲乙双方经平等协商一致，自愿签订本合同，共同遵守本合同所列条款。

一、合同的类型和期限。

第一条本合同期限采用下列方式(选择一项)。

a、有固定期限合同。期限个月，自________年____月____日至________年____月____日。本合同期满后，双方同意继续履行的，本合同从期满之日起自动向后顺延30天。30天到期后双方仍未就新的合同达成合意的，本合同终止履行。

b、无固定期限合同。自________年____月____日起。

c、以完成一定工作为期限的合同。具体为：.若乙方实际开始工作与合同约定起始时间不一致的，以实际开始工作时间为本合同实际起始时间;同时，到期终止时间自动向后或向前延展。

二、试用期。

第二条双方同意按以下第种方式确定试用期(试用期包含在劳动合同期限内)。

1、无试用期。

2、试用期从________年____月____日起至________年____月____日止。(劳动合同期限三个月以上不满________年的，试用期不得超过一个月;劳动合同期限在________年以上不满________年的，试用期不得超过两个月;________年以上固定期限和无固定期限的劳动合同，试用期不得超过六个月。)。

第三条录用条件为：

a.文化知识：.

b.身体状况：.

c.劳动技能：.

d.工作能力：.

e.团队精神：.

f.其他：.

第四条乙方在试用期内解除劳动合同，应提前____日甲方。

三、和工作地点。

第五条乙方同意根据甲方工作需要，担任岗位(工种)的工作。乙方工作应达到甲方所要求的工作标准。有下列情况之一的，乙方须同意甲方对乙方工作工作岗位的调整：

1、甲方根据经营需要的;。

2、乙方不能胜任工作的;。

3、乙方因休长假被别人取代工作岗位的;。

4、其他原因确实需要调整工作岗位的。

第六条乙方的工作地点：，以下情况，甲方有权变更乙方的地点：

1、甲方经营场所变更的;。

2、由于甲方的经营需要须变更乙方工作地点的;。

3、以上情况若乙方拒绝变更工作地点的，甲方可视其单方面解除劳动合同。

四、工作时间和休息休假。

第七条甲方安排乙方实行第项工作制度。

1、标准工作制：甲方安排乙方每日工作时间不超过八小时，每周不超过四十小时。甲方保证乙方每周至少休息____日。甲方由于工作需要，经与工会和乙方协商后可以延长工作时间，一般每日不得超过一小时。因特殊需要延长工作时间的，在保障乙方身体健康的条件下，延长工作时间每日不得超过三小时，每月不得超过三十六小时。

2、综合计算工时工作制。

3、不定时工作制。

第八条乙方在合同期内享受法定、公休日、年休假以及婚丧、生育等有薪假期的待遇。

五、劳动报酬。

第九条按照按劳分配的原则，甲方的工资结构为基本工资奖金补贴，乙方的基本工资为元，其试用期的基本工资为元(试用期工资不得低于甲方相同岗位最低档工资或者本合同约定工资的百分之八十，并不得低于甲方所在地的最低工资标准)，奖金和补贴根据甲方效益和乙方工作而定。合同期内，甲方每月日前以货币形式支付乙方上月工资。若甲方未按时支付或乙方认为甲方未按时支付的，则视为甲方以书面形式告知乙方拒付工资日期。

第十条甲方安排乙方加班加点工作，应按国家规定的标准安排补休或者支付加班加点工资。加班加点工资发放时间为.

六、保险福利待遇。

第十一条合同期内，甲、乙双方应按国家和地方有关规定，参加社会保险，按时足额缴纳和代扣代缴乙方的社会保险费。乙方须在入职时向甲方交齐相关办理社会保险的资料。

第十二条乙方患病或非因工负伤，其病假工资、疾病救济费和医疗待遇按照国家和地方有关规定及甲方实施办法执行。

第十三条甲方可以根据本单位的具体情况，依法制定内部职工福利待遇实施细则。乙方有权以此享受甲方规定的福利待遇。

七、劳动保护、劳动条件、职业培训和劳动纪律。

第十四条甲方必须建立健全劳动安全卫生制定和操作规程、工作规范，并对乙方进行安全卫生，杜绝违章操作和违章指挥。

第十五条甲方为乙方提供必要的劳动条件以及安全卫生的工作环境。甲方对可能产生职业病危害的岗位，应当向乙方履行告知义务，并做好劳动过程中职业病危害的预防工作。

第十六条实行对女工和未成年工的特殊保护和女职工在孕期、产期、哺乳期间，甲方按国家规定为其提供劳动保护。

第十七条甲方应根据需要对乙方进行必要的职业培训或为乙方接受职业培训提供必要的条件。

第十八条甲方应当依法制定和健全内部和劳动纪律，依法对乙方进行规范和管理。

第十九条乙方应严格遵守甲方乙方制定的各项规章制度，服从甲方的管理。

八、劳动合同的变更、解除、终止及续订。

第二十条有下列情形之一的，甲乙双方应变更劳动合同并及时办理变更合同手续：

1、甲乙双方协商一致的;。

2、订立本合同所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的;。

3、订立本合同所依据的法律、法规、规章发生变化的。

第二十一条有下列情形之一的，甲方可以解除本合同，但是应当提前____日以书面形式通知乙方或者额外支付乙方一个月工资：

3、本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经当事人协商不能就变更本合同达成协议的。

第二十二条乙方有下列情形之一的，甲方可以随时解除本合同，且不负经济补偿责任：

1、在试用期间被不符合录用条件的;。

2、严重违反甲方规章制度的，按规章制度规定可以解除劳动合同的;。

3、严重失职，营私舞弊，对甲方利益造成一千元(含)以上重大损害的;。

4、被依法追究刑事责任的;。

7、法律、法规规定的其他情形。

第二十三条乙方有下列情形之一的，甲方不得依据。

第二十一条约定解除本合同：

1、在甲方患职业病或者因工负伤并被确认丧失或者部分丧失劳动能力的;。

2、患病或者非因公负伤，在规定的医疗期内的;。

3、女职工在孕期、产期、哺乳期内的;。

6、法律、行政法规规定的其他情形。

第二十四条下列情形之一的，乙方可以解除本协议：

1、未按照劳动合同约定提供劳动保护或者劳动条件的;。

2、甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;。

3、甲方未按照劳动合同约定支付劳动报酬的;。

4、未依法为劳动者交纳社会保险的;。

5、甲方的规章制度违反法律、法规的规定，损害劳动者权益的;。

6、甲方违章指挥、强令冒险作业危及乙方人身安全的。

第二十五条有下列情形之一的，本合同终止：

1、本合同期满的;。

2、甲方破产、被吊销营业执照、责令关闭、解散或者被撤销的;。

3、乙方退休、退职、死亡、被宣告死亡或者被宣告失踪的;。

4、甲乙双方实际已不履行本合同满三个月的;。

5、法律、行政法规规定的其他情形。

第二十六条本合同期满或者当事人约定的合同终止条件出现，乙方有本合同。

第二十三条规定情形之一的，同时不属于本合同。

第二十二条约定的，本合同期限顺延至相应情形消失。

第二十七条乙方要求解除劳动合同，需提前____日(部门副经理以上级别需提前60天)以书面形式通知甲方，并办理解除劳动合同手续。但乙方所承担的工作尚未完成，工作无法交接，马上离去会给甲方造成经济损失的，乙方暂不能解除劳动合同;乙方给甲方造成经济损失尚未处理完毕或因其它问题在被审查期间的，乙方不得解除劳动合同。

第二十八条本合同终止或解除，甲方应当在解除或者终止本合同时出具解除或者终止劳动合同的证明，并在____日内为乙方办理档案和社会保险关系转移手续，不得无故拖延或拒绝。

第二十九条本协议期满，即行终止，任何一方需要续订合同时，在合同终止前一个月，经过对方同意后，可办理续签手续。

第三十条连续订立二次固定期限劳动合同，除乙方提出订立固定期限劳动合同外，应当签订无固定期限劳动合同。

九、经济补偿和违约责任。

第三十一条甲方违反本合同约定的条件解除本合同或由于甲方原因订立的无效劳动合同，法律有明确规定的，按照法律规定支付相应的经济补偿金或赔偿金;法律没有明确规定的，给乙方造成损害的，应按损失程度承担赔偿责任。

第三十一条合同期内，乙方提前解除本合同的，除本合同。

第二十四条规定的情形外，甲方有权要求乙方赔偿下列：

1、甲方招收录用其所支付的费用;。

2、如果试用期满，在合同期内，甲方可以要求乙方支付培训费用，具体支付方法是：约定服务期的，按服务期等分出资金额，以乙方已履行的服务期限递减支付;没约定服务期的，按劳动合同期等分出资金额，以乙方已履行的合同期限递减支付;没有约定合同期的，按________年服务期等分出资金额，以职工已履行的服务期限递减支付;双方对递减计算方式已有约定的，从其约定。

十、补充条款和特别约定。

第三十二条乙方应当保守甲方的商业秘密，商业秘密系指不为公众所知悉，能为甲方带来经济利益，具有实用性并经甲方采取保密措施的技术秘密和经营信息。包括但不限于下述内容：

1、技术信息。技术信息的范围一般包括技术方案、工程设计、电路设计、制造方法、配方、工艺流程、技术指标、计算机软件、数据库、试验结果、图纸、样品、样机、模型、模具、操作手册、技术文档、涉及商业秘密的业务函电等等。

2、经营信息。经营信息的范围一般包括客户名单、采购资料、定价、不公开的财务资料、进货渠道、产销策略、招投标中的标的及标书内容等。

3、公司依照法律规定(如在缔约过程中知悉的对方当事人的秘密)和有关协议的约定(如技术合同等)对外应承担保密义务的事项等。

第三十三条补充条款：(根据需求调整内容)。

1、若因工作需要在项目现场工作时，工作时间及地点按项目管理制度执行。

2、甲乙双使本协议中约定的解除权时，均应以书面形式通知对方，如果对方拒绝签收时，应有两个以上在场人在书面通知上签名作证，即视为送达对方(在场人可为本公司其他聘用人员)。

一、劳动争议的处理。

二、其它。

第三十五条本合同未尽事宜，或者有关劳动标准的内容与今后国家、本市有关规定相悖的，按有关规定执行。

第三十六条本合同生效前双方签订的任何《劳动合同》自本合同签订之日起自动失效，其他之前签订的相关协议文本(包括但不限于《保密协议》、《培训协议》、《竞业限制协议》)的规定与本合同不一致的，以本合同为准。

第三十七条双方事后就有关事宜达成补充或者变更协议的，由双方签订书面补充或者变更协议确定。

村委会低保待遇申请书

尊敬的领导:。

我叫__，德江县枫香溪镇镇上坝村大元组人.1954年6月出生，现年61岁，由于原来家境贫寒，小学只读了三年级，家中有两口人，我和老伴。现在居住在上坝村大元组自家的房子里，我家收入有限，家中生活困难，特申请低保。

我的家庭情况是：我本人，1954年生，患风湿性关节炎病，长年有病。一直没有没有工作也没有固定的收入。妻子，王正玲，1953年生，经常患病(咳喘)，没有参加过工作，没有任何收入。

由于我和我妻子年纪大了，干不动农活了，加上积劳成疾，每年多要到镇卫生院、县医院、县中医院住院检查治疗，每次都要花费一笔不小的钱，现在连平时控制病情的药只好停了;幸好，我听说我的这种情况可以申请低保，我异常的高兴，好似抓住了一根救命的稻草，看到了一线黎明的曙光，可以救我于水火。现在生活举步维艰，特请求政府给我们解决实际困难，给予我最低生活保障。于是几经斟酌之后，我个人特向您们申请低保，以度过目前的艰难时日。解决我的生活危机，向我伸出援助之手!

此致

敬礼!

申请人：__。

申请日期:__×年×月×日

正规劳动用人待遇合同书

乙方___________________。

北京市劳动和社会保障局监制。

甲方__________________法定代表人_____________。

注册地址_____________。

出生日期___________年___________月___________日

家庭住址_____________。

邮政编码__________________。

户口所在地___________省(市)___________区(县)_______________街道(乡镇)。

根据《中华人民共和国劳动法》和有关规定，甲乙双方经平等协商一致，自愿签订本合同，共同遵守本合同所列条款。

第一条本合同为________________期限劳动合同。

本合同于___________年___________月___________日生效，其中试用期至___________年___________月___________日止。

本合同于_____________终止。

二、工作内容。

第二条乙方同意根据甲方工作需要，担任_____________岗位(工种)工作。

第三条乙方工作应达到________________标准。

三、劳动保护和劳动条件。

第四条甲方安排乙方执行___________________工时制度。

执行标准工时制的，乙方每日工作时间8小时，每周工作40小时。

执行综合计算工时工作制的，乙方平均每天工作时间不超过8小时，平均每周工作不超过40小时。

执行不定时工作制的，在保证完成甲方工作任务情况下，乙方自行安排工作和休息时间。

第五条甲方安排乙方加班，应符合法律、法规的规定。甲方安排乙方延长工作时间，应支付不低于工资的150%的工资报酬;甲方安排乙方休息日工作又不能安排补休的，应支付不低于工资200%的工资报酬。甲方安排乙方法定休假日工作的，应支付不低于工资的300%的工资报酬。

乙方加班工资基数为每日_____________元或按_________________执行。

第六条甲方为乙方提供必要的劳动条件和劳动工具，建立健全生产工艺流程，制定操作规程、工作范围和劳动安全卫生制度。

第七条甲方负责对乙方进行职业道德、业务技术、劳动安全、劳动纪律和甲方规章制度的教育。

四、劳动报酬。

_____________.

第九条甲方生产工作任务不足使乙方待工的，甲方支付乙方的月生活费为_______________元或按_____________执行。

五、保险福利待遇。

第十条甲乙双方按国家和北京市的规定参加社会保险。甲方为乙方办理有关社会保险手续。

第十一条乙方患病或非因工负伤的医疗待遇按国家、北京市有关规定执行。甲方按________________支付乙方病假工资。

第十二条乙方患职业病或因工负伤的待遇按国家和北京市的有关规定执行。

第十三条甲方为乙方提供以下福利待遇：_________________。

_____________。

_____________。

_____________。

第十四条甲方根据生产经营需要，依法制定规章制度和劳动纪律乙方违反劳动纪律和甲方的规章制度，甲方有权根据规章制度进行处理，直至解除本合同。

第十五条乙方应遵守劳动纪律的规章制度，遵守劳动安全卫生、生产工艺、操作规程和工作规范;爱护甲方的财产，遵守职业道德;积极参加甲方组织的培训，提高自身素质。

七、劳动合同的变更、解除。

(一)甲乙双方协商一致的;。

(二)订立本合同所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行的;。

(三)订立本合同所依据的法律、法规、规章发生变化的。

第十七条当事人依据第十六条第(二)项的约定，一方要求变更本合同的，应将变更要求书面通知另一方，另一方应在15日内(含15日)书面答复对方;15日内未答复的视为不同意变更本合同。

第十八条经甲乙双方协商一致，本合同可以解除。

(一)在试用期间被证明不符合录用条件的;。

(三)严重失职，营私舞弊，对甲方利益造成重大损害的;。

(四)被依法追究刑事责任的。

(二)乙方不能胜任工作，经过培训或者调整工作岗位，仍不能胜任工作的;。

(三)本合同订立时所依据的客观情况发生重大变化，致使本合同无法履行，经甲乙双方协商不能就变更劳动合同达成协议的。

(一)濒临破产进行法定整顿期间的;。

(二)因防治工业污染源搬迁的;。

(三)生产经营状况发生严重困难的。

(一)患职业病或者因工负伤并被确认达到伤残等级的;。

(二)患病或非因工负伤、在规定的医疗期内的;。

(三)女职工在孕期、产期、哺乳期内的;。

(四)在甲方连续工作10年以上，且距法定退休年龄不满5年的;。

(五)复员、转业退伍军人初次参加工作未满3年的;。

(六)建设征地农转非工人员初次参加工作未满3年的;。

(七)义务服兵役期间的;。

(八)集体协商的职工代表在劳动合同期内自担任代表之日起5年以内的。

第二十三条乙方解除本合同，应当提前30日以书面形式通知甲方，甲方应予已办理相关手续。但乙方给甲方造成经济损失尚未处理完毕的除外。

(一)在试用期内的;。

(二)甲方以暴力、威胁或者非法限制人身自由的手段强迫劳动的;。

(三)甲方未按照本合同约定支付劳动报酬或者提供劳动条件的;。

(四)甲方未依法为乙方缴纳社会保险费的。

第二十五条本合同期限界满后，因甲方原因未办理终止手续，乙方要求解除劳动关系的，劳动关系即行解除。

八、劳动合同的终止、续订。

第二十六条有下列情形之一的，本合同终止：_________________。

(一)合同期限届满的;。

(二)合同约定的终止条件出现的;。

(三)乙方达到法定退休条件的;。

(四)甲方依法破产、解散的;。

(五)法律、法规、规章规定的其他情形。

第二十七条本合同期限界满前30日，甲方应将终止或续订劳动合同意向以书面形式通知乙方。甲方未提前通知乙方而终止劳动合同的，以乙方上月日平均工资为标准，每延迟1日，支付乙方1日工资的赔偿金。

(一)甲乙双方同意续订劳动合同的;。

(二)本合同期限届满后，未办理终止劳动合同手续仍存在劳动关系，乙方要求续订劳动合同的。

出现本条第(二)项情况，双方就续订的劳动合同期限协商不一致时，续订的劳动合同期限从签字之日起不得少于12个月;乙方符合续订无固定期限劳动合同条件的，甲方应与其签订无固定期限劳动合同。

九、经济补偿与赔偿。

(二)支付乙方的工资报酬低于北京市最低工资标准的，在补足低于标准部分的同时，另外支付相当于低于部分25%的经济补偿金。

(一)经与乙方协商一致，甲方解除本合同的;。

(三)本合同期限届满，因甲方原因未办理终止手续仍存在劳动关系，甲方与乙方协商一致，解除劳动关系的。

(一)乙方患病或者非因工负伤，不能从事原工作也不能从事甲方另行安排的工作的;。

(三)甲方裁减人员的。

第三十二条甲方向乙方支付的经济补偿金的计发标准不得低于北京市最低工资。

第三十三条甲方解除本合同后，未按规定发给乙方经济补偿金的，除全额发给经济补偿金外，还需按该经济补偿金数额的50%支付额外经济补偿金。

第三十四条甲方依据本合同第二十条第(一)项解除劳动合同的，应支付不低于6个月工资的医疗补助费。患重病的还应加发50%的医疗补助费，患绝症的加发100%的医疗补助费。

第三十五条甲方违反本合同约定解除劳动合同或由于甲方原因订立无效劳动合同，给乙方造成损害的，应按损失程度承担赔偿责任。

第三十六条甲方出资培训和出资招接收的乙方，违反本合同的约定解除合同的赔偿标准为。

__________________。

第三十七条乙方因存在本合同规定的第十九条第(二)项、第(三)项规定的情形，被甲方解除本合同，且给甲方造成损失的，应当承担赔偿责任。

第三十八条乙方违反本合同约定条件解除劳动合同或违反保守商业秘密事项，给甲方造成经济损失的，应依法承担赔偿责任。

双方约定________________。

__________________。

__________________。

__________________。

__________________。

十、当事人约定的其他内容。

第三十九条甲乙双方约定本合同增加以下内容：_________________。

__________________。

__________________。

__________________。

__________________。

__________________。

__________________。

十一、劳动争议处理及其它。

第四十条双方因履行本合同发生争议，当事人可以向甲方劳动争议调解委员会申请调解;调解不成的，应当自劳动争议发生之日起，60日内向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。当事人一方也可以直接向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

第四十一条本合同的附件如下________________。

___________________。

___________________。

___________________。

第四十二条本合同未尽事宜或与今后国家、北京市有关规定相悖的，按有关规定执行。

第四十三条本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

甲方(盖章)___________。

法定代表人(签章)___________。

乙方(签章)___________。

____年_____月_____日。