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简单采购合同标准 采购简单合同(汇总9篇)

时间:2023-09-30 23:14:06 作者:影墨 简单采购合同标准 采购简单合同(汇总9篇)

随着人们法律意识的加强,越来越多的人通过合同来调和民事关系,签订合同能够较为有效的约束违约行为。那么大家知道正规的合同书怎么写吗?下面是小编带来的优秀合同模板,希望大家能够喜欢!

简单采购合同标准篇一

1、乙方必须向甲方提供二证一照(《药品经营企业许可证》、《税务登记证》、《营业执照》)及法人代表委托销售人员的委托书、身份证复印件和到当地药监部门办理的相关手续,乙方必须保证药品质量(包括内在质量、外观质量、和包装质量),若出现质量问题和被药监部门罚款,乙方必须全部负责。

2、乙方必须按甲方提供药品进购计划供货。非基本药物保证在收到甲方药品进购计划后的7天内供货,如不能供货品种需提前通知甲方;基本药物必须在所需时限内供货,如有不能供货品种,乙方将受到此批供货金额的_____%的'处罚。

3、原损药品最小包装在__________元以上的和原损药品最小包装在_____以下,_____个月中同一品种数量在5以上的,所折合金额在付款中扣出。

4、有效期药品在有效期前3-6个月前通知供货方,没有给予换货冲单的品种,在该药品有效期前10天,甲方自行做冲单处理,金额从付款中扣除。

5、乙方须适时向甲方提供质量、价格等药品来源的合法性等信息。以保证药品质量和临床用药的安全。

6、甲方在验收药品时,与实物不符的与供货方取得联系后,多的退回乙方,少的甲方直接按收到实物入库。

1、为了保证药品的质量,在进购药品时尽可能的进购中标药品。

2、甲方根据药品使用情况,向乙方提供药品计划,明确品名、规格、数量、厂家等。

由乙方直接送货到甲方所在地或托运到甲方,所需费用由乙方负责。

基本药物品种和非基本药物品种均按20xx年省标执行价格。非中标药品以现行药品流通最低价格给医院供货。

根据国家有关法律和省药品集中采购有关规定,按季度根据已交易药品的发票和有关单据从打入货款中扣减。

自本合同签订之日起,期限为叁年。合同期满后如双方对此合同无任何疑议,此合同期限顺延。如有政策性采购变动则终止合同。

未尽事宜,双方另行协商解决。

本合同一式三份,经双方法定代表人签章后生效,由甲、乙双方各执一份,上报主管局一份。

简单采购合同标准篇二

购货单位: (以下简称甲方)

供货单位: (以下简称乙方)

为了增强甲乙双方的责任感,加强经济核算,提高经济效益,确保双方实现各自的经济目的,经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。

第一条 材料品牌名称

规格 数量单价合计人民币金额(大写):

1。甲方在验收中,如果发现产品的品种、型号、规格、花色和质量不合规定,应一面妥为保管,一面在 天内向乙方提出书面异议,甲方有权拒付不符合合同规定部分的货款。

2。如甲方未按规定期限提出书面异议的(在紧急情况下,先行电话通知并承诺在特定时间内提出书面异议的,视为已提出书面异议),视为所交产品符合合同规定。

3。甲方因使用、保管、保养不善等造成产品质量下降的,不得提出异议。

4。乙方在接到甲方书面异议后,应在十天内(另有规定或当事人另行商定期限者除外)负责处理,否则,即视为默认甲方提出的异议和处理意见。

第二条 乙方的'违约责任

1。乙方所交产品品种、型号、规格、花色、质量不符合合同规定的,如果甲方同意利用,应当按质论价;如果甲方不能利用的,应根据产品的具体情况,由乙方负责包换或包修,并承担修理、调换或退货而支付的实际费用。乙方不能修理或者不能调换的,按不能交货处理。

2。乙方逾期交货的,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期交货部分货款计算,向甲方偿付逾期交货的违约金,并承担甲方因此所受的损失费用。

3。产品错发到货地点或接货人的,乙方除应负责运交合同规定的到货地点或接货人外,还应承担甲方因此多支付的一切实际费用和逾期交货的违约金。乙方未经甲方同意,单方面改变运输路线和运输工具的,应当承担由此增加的费用。

第三条 甲方的违约责任

1。甲方自提产品未按供方通知的日期或合同规定的日期提货的,应比照中国人民银行有关延期付款的规定,按逾期提货部分货款总值计算,向乙方偿付逾期提货的违约金,并承担乙方实际支付的代为保管、保养的费用。

2。甲方如错填到货地点或接货人,或对乙方提出错误异议,应承担乙方因此所受的损失。

第四条 不可抗力

甲乙双方的任何一方由于不可抗力的原因不能履行合同时,应及时向对方通报不能履行或不能完全履行的理由,在取得有关主管机关证明以后,允许延期履行、部分履行或者不履行合同,并根据情况可部分或全部免予承担违约责任。

第五条 其它

按本合同规定应该偿付的违约金、赔偿金、保管保养费和各种经济损失,应当在明确责任后十天内,按银行规定的结算办法付清,否则按逾期付款处理。但任何一方不得自行扣发货物或扣付货款来充抵。 解决合同纠纷的方式:凡因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议,甲、乙双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应向有管辖权的法院提起诉讼,诉讼费用和胜诉方的律师费用应由败诉方承担。

本合同自 年 月 日起生效,合同执行期内,甲乙双方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜,须经双方共同协商,做出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。本合同正本一式二份,甲乙双方各执一份;合同副本一式 份,分送甲乙双方的主管部门、银行(如经公证或鉴证,应送公证或鉴证机关)等单位各留存一份。

甲方(公章):_________ 乙方(公章):_________

简单采购合同标准篇三

甲方:

乙方:

为了明确甲、乙双方的权利义务,双方经平等友好协商一致,根据国家相关法律法规的规定,共同订立本合同,并信守执行。

一、 产品名称、规格型号、数量、金额

二、 质量要求:按乙方提供的样品订购,若产品与样品不符或有其它质量问题,由乙方负责退换。

三、 交货日期:20xx年 月 日交付乙方。

四、 交(提)货方式:由乙方负责运输货物,乙方将产品送至甲方指定的地点: 。交货地点为北京,运费由乙方承担。

五、 包装标准:按甲方要求进行包装,相关费用由乙方负责。

六、 验收方法:凭乙方提供的样品为标准进行验收。

七、 付款方式:协议签署之日甲方付30%预付款给乙方,共计 元整,(人民币: 整)。乙方验收合格后即支付剩余货款,共计 元整。(人民币:。乙方为甲方提供正规的普通商业企业专用发票。

八、 违约责任:

1. 乙方所交产品数量、规格、颜色、质量不符合本合同规定、或所交产品在运输中发生损伤、或该产品安装有问题,由乙方无偿负责包退、包换、保修,乙方不能在交货期内完成修理或调换的,按不能按时交货处理,甲方有权退货。给甲方造成损失的,乙方负责全款赔偿。

2. 乙方不能按时交货,每延期一天,甲方按合同总额的1%罚款。

3. 甲方无故中途退货,应向乙方偿付合同总额的1%作为违约金。

4. 甲方逾期支付货款的,应向乙方偿付违约金,金额为逾期未付款项的1%。

九、 解决合同纠纷方式:若有纠纷双方应协商解决,协商不成可诉甲方注册地人民法院裁决。

十、 其他约定事项(如果是定制合同应加上此条款):甲乙双方恪守商业秘密。

甲方根据本合同向乙方提供的各项信息 (以下统称“保密信息”),只能由乙方及其人员为本合同目的而使用。除本合同另有规定外,对于甲方提供的任何保密信息,未经甲方的书面同意,乙方及其知悉保密信息的人员均不得直接或间接地以任何方式提供或披露给任何“第三方”。且乙方不得在网络上或其他渠道销售甲方定制的产品。

十一、 不可抗力

如遇到不可抗力事件发生时,受阻方应立即通知对方,并在不可抗力事件发生后的十五(15)天内提供有关该事件的公证文书和书面说明,书面说明相关的处理措施。

如果不可抗力事件的影响持续达三十(30)日或以上时,双方应根据该事件对本合同履行的影响程度协商对本合同的修改或终止。如在一方发出协商书面通知之日起十(10)日内双方无法就此达成一致,任何一方均有权解除本合同而无需承担违约责任。

十二、 本协议一式两份,双方各执一份。

十三、 本协议外,补充协议与该协议具有同等法律效力。签字盖章后生效。

甲方:乙方:年月日:

简单采购合同标准篇四

购货单位: (以下简称甲方)

供货单位: (以下简称乙方)

为了增强甲乙双方的'责任感,加强经济核算,提高经济效益,确保双方实现各自的经济目的,经甲乙双方充分协商,特订立本合同,以便共同遵守。

第一条:

1、 材料名称:号石 规格:粒径1-3 数量: 约5000m3 单价:

2、 材料名称:号石 规格:粒径2-4 3 单价:

3、 材料名称:江沙 规格:粒径2-4 数量:约5000m3 单价:

4、 材料名称:山皮石 规格:粒径2-4 数量:约5000m3 单价:

第二条 乙方的违约责任

2.甲乙双方签订合同后,乙方要根据甲方要求的时间、地点按时供货,如乙方不能按照甲方要求的时间、地点供货,乙方需承担甲方因此所受的损失费用。

第三条 甲方的违约责任

甲方需根据合同所欠的付款方式,及时给予乙方支付材料款。

第四条 付款方式

第五条 其它

1、该合同所尽一切事宜仅针对木兰沿江公园项目。

2、凡因履行本合同所发生的或与本合同有关的一切争议,甲、乙双方应通过友好协商解决;如果协商不能解决,应向有管辖权的法院提起诉讼,诉讼费用和胜诉方的律师费用应由败诉方承担。

本合同自 20xx年 7 月 10 日起生效,合同执行期内,甲乙双方均不得随意变更或解除合同。合同如有未尽事宜,须经双方共同协商,做出补充规定,补充规定与本合同具有同等效力。本合同一式二份,甲乙双方各执一份。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

简单采购合同标准篇五

需方单位(甲方):

供方单位(乙方):

根据《中华人民共和国合同法》及有关法律、法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,为规范合同当事人的交易行为,保护合同双方的合法权益,保证产品质量和工程建设正常进行,经甲、乙双方协商一致,订立本合同。

第三条 材料遵循的质量和技术标准要求

1、 乙方应严格按照双方约定的质量和技术标准要求供应材料。

2、 甲、乙双方约定材料验收遵循的质量和技术标准:国家现行规范。

3、 乙方应按现行的国家标准或甲乙双方约定的标准规定,随每批产品提供《产品合格证明》、《质量检验报告》、《产品质量保证书》、材料发票和其他相关技术质量资料。

第五条 验收标准、方法及提出异议期限:

1、乙方应在交货同时向甲方提交该批产品的《产品合格证明》、《质量检验报告》、《产品质量保证书》、材料发票和其他相关技术质量资料。

2、验收标准按甲、乙双方上述第四条约定的该材料现行的国家或行业标准验收。

3、甲方有权于材料出厂前对材料进行测试检验,乙方须在各批材料 出厂前5天通知甲方。

4、材料数量以甲方书面签收为准。材料外观质量甲方应及时验收,

5、经核查该批产品确实不符合规定要求的,甲方由此受到的经济损

6、甲方在材料到场验收时未发现质量问题,但在使用时或使用后发 现确实因该批材料质量未达到规定要求而引起的工程质量问题,如 返工、工期延长等经济和工期损失均由乙方承担。

7、乙方在材料运抵交货前5天通知甲方,甲方应提供堆放场地或堆 放仓库。

8、乙方须负责材料正式交货前的安全、保卫、防火、防盗工作,包 括运输途中、卸货中的人身和材料的安全,在正式交货前,包括运输途中、卸货中如有人生伤害或材料受损失均由乙方负责。

第六条、 交货时间、地点及方式:

1、交货时间: 。

2、交货地点: 。

3、交货方式: 乙方送货。

4、乙方在产品运抵交货地点后,甲、乙双方应及时做好验收工作,

第七条 结算方式: 。

第八条 付款方式:

材料付款方式: 。

第九条 违约责任

1、甲、乙双方应严格履行合同规定的各项条款,如合同一方违约, 由违约方承担责任,并参照合同法及双方商定的有关条款赔尝经济损失。

2、因质量不符合约定,甲方可要求更换或退货,更换视作逾期交货, 退货视作不能交货,并承担违约责任。

3、材料交货时间延误或材料质量达不到规定要求,而乙方又无积极 措施确保按合同约定时间交货,或无力按约定质量标准交货的,乙 方应承担违约责任,甲方有权单方面终止合同,乙方须负责赔偿由 此造成甲方全部的经济损失。

4、乙方不能全部或不能部分交货的属违约,乙方应向甲方赔偿按不能交货部分的价值的双倍金额作为违约金。

5、由于乙方原因,造成材料交货时间延误时,乙方须向甲方支付违

6、乙方在交货时间、材料质量、安全文明措施方面不能满足甲方要 求时,甲方有权对由此造成的经济损失要求乙方赔偿。

7、乙方由于非甲方的其他原因使合同无法履行的行为,属于违约, 乙方应承担违约给甲方造成的损失。

8、乙方违约后,甲方要求乙方继续履行合同时,乙方承担上述违约 责任后仍应继续履行合同。

第十条 解除合同的条件

1、甲、乙双方协商一致;

2、因不可抗力致使不能实现合同目的的;

4、乙方其他违约行为致使不能实现合同目的的;

5、乙方其他违法行为已影响合同履约的。

第十一条 解决争议的方式

本合同纠纷解决方式:甲、乙双方协商解决,双方协商不能达成 一致,向合同签约地(南阳市)有管辖权的人民法院提出诉讼。

第十二条 其它条款

1、乙方车辆及材料在运输途中及到达甲方现场后应遵守国家和地方 现行的有关环境保护、职业健康和安全的法律、法规。

2、本合同的未尽事项,必要时由甲、乙双方另订补充合同,经签字 盖章后与本合同具有同等法律效力。

3、本合同自双方代表签字,加盖双方公章或合同专用章后生效。

4、本合同一式 6 份,双方各执正本 1 份,副本 2 份。

5、其他约定: 购买数量有增减不影响本合同执

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

法定代表人(签字):_________法定代表人(签字):_________

_________年____月____日_________年____月____日

简单采购合同标准篇六

乙方(供方):____________________

经过双方友好协商,依据《中华人民共和国合同法》,双方同意签订以下合同条款,以便双方共同遵守,履行合同。

1.产品清单及价格(此表须与招标文件一致,可附后)

设备名称_____________________;

设备型号_____________________;

数量_________________________;

单价_________________________;

合计_________________________。

中标总价格(大写)__________________。

2.付款方式

全部设备验收合格后的七日内,甲方向乙方支付合同总金额的______%即____________元人民币整。若延期付款,甲方每一天应向乙方缴纳延期额的千分之一作为罚金。

合同总金额______%的余款即____________元人民币作为质保金,若设备运行正常,质保金在验收完成一年后的七日内一次性无息给付。

1.交货时光:(投标文件承诺时光)。若延期交货。乙方每一天应向甲方缴纳延期额的千分之一作为罚金。

因不可抗拒力所导致的交货,服务及付款延迟等按照《中华人民共和国合同法》有关条文处理。

2.交货地点:送货上门,安装调试。

乙方针对本项目的售后服务保修措施祥述(投标文件承诺资料)。

下例状况不属保修范围:

1.不可抗力引起的损害;

2.用户电力系统故障(如接地不良,电压超过规定范围等)引起的损坏;

3.用户私自维修引起的损坏;

4.用户自行造成的机械损坏(用户正常使用除外);

5.其它不属于供应商负担的保修事宜。

2.甲方有权监督乙方对所交付设备进行安装调试,并督导完成;

4.甲方在合同规定期限内履行付款职责;

6.甲方对乙方的技术及商业机密予以保密;

7.乙方有权按照合同,要求甲方支付相应款项;

8.乙方有权在实施安装调试时,提出合乎情理的协助要求;

9.双方指定联系人,所有保修过程均应由双方经手人签字纪录。

双方本着友好合作的态度,对合同履行过程中发生的违约行为进行及时的协商解决,如不能协商解决可透过法律诉讼解决。

1.本合同一式四份,甲乙双方各执一份,政府采购管理办公室一份,政府采购中心一份;

2.本合同自签订之日起生效;

4.其它未尽事宜,由双方友好协商解决,并参照《中华人民共和国合同法》有关条款执行。

简单采购合同标准篇七

供 方: 签订时间: 需 方: 履行地点:

经双方协商,双方就刮板机链轮供货事项,达成如下:

一、供货要求:详见下表

二、质量及技术要求:供方所供配件按合同约定及盖章确认的图纸供货,随货提供货物清单、材质报告。

三、交货地点、时间:需方厂内,自合同签订,供方收到货款后5日内到货。

四、运输及费用承担:运输及费用由供方承担,未交付需方之前的一切风险由供方承担。

五、验收标准:货到后需方依据图纸验收,需方验收合格后视为交付。

六、结算方式:款到发货,随货供方提供合同总价17%增值税专用发票,以电汇方式支付。

七、违约责任:

1、供方迟延到货的,每延迟一天向需方承担合同总价2%的违约金,延期到货达十日的,需方有权解除合同,需方解除合同的,供方返还需方已支付货款,并向需方承担合同总价20%的违约金,并赔偿需方损失。

2、如供方提供标的物不符合合同约定的质量要求,供方直接拒收,供方拒收的需方在5日内免费更换,逾期不予更换的,需方直接解除合同,供方返还需方所支付的货款,并向需方承担合同总价20%的违约金,并赔偿需方损失。

3 、供方必须随货提交书面材料(包括但不限于货物清单、材质报告、发票),如有提交不全的,供方需在5日内补齐外还应承担合同总价20%的违约金。

八、解决合同纠纷的方式:双方协商解决,协商不成,由需方所在地人民法院管辖。

九、本合同经双方盖章后生效,传真件有效。双方盖章的图纸作为本合同的组成部分,具有同等法律效力。

甲方:乙方:年月日:

简单采购合同标准篇八

企业名称(以下称“乙方”):__________________________

经甲、乙双方友好协商,本着平等互利的原则,根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定,现就甲方向乙方订购事宜,达成一致意见,为明确双方权利和义务,特订立本合同:

1、商品名称:___________________________。

2、单价:________________________________。

3、商品数量:____________________________。

4、单品总额:____________________________。

5、总金额:______________________________。

1、供货范围:____________________________。

2、交货方式:____________________________。

供方保证所供货物是全新的、未经使用过的,并符合双方所签订的技术协议书要求的产品。

甲方应于货物交付前向乙方支付全部付款。

______年______月______日前乙方将货物送至__________。运费由______方负担。运输过程中货物毁损、灭失等各种风险均由______方承担责任。

1、乙方必须向甲方提供生产企业资质证明、营业执照及相关的手续。其提供的产品,必须符合相关的国家、行业或企业标准,并随货附带产品合格证、化验报告等手续。

2、如乙方提供的货物包装或产品规格不符合要求,甲方有权拒收货物。如甲方拒收,乙方必须按照本合同的约定提供符合要求的货物,且由此造成的各种损失均由乙方承担责任。

3、甲方应在乙方所送的货物到达后及时进行质量检测,如发现质量问题,乙方须立即现场处理善后事宜。因此给甲方造成损失的,乙方应承担甲方为此支付的所有费用(包括但不限于赔偿的费用、必要的律师费、罚款等)。

4、因乙方产品内在质量问题,引发甲方生产或质量事故,造成甲方损失的,乙方应赔偿甲方为此支付的所有费用(包括但不限于赔偿的费用、必要的律师费、罚款等),此责任不因甲方已进行质量监测而免除。

5、如乙方未按照本合同第六条规定的时间送货、送货迟延或货物的数量与合同约定不符,应赔偿甲方违约金__________元。

双方发生争议时,协商解决,协商不成任何一方均可向______方所在地人民法院提起诉讼。

本合同一式______份,甲乙双方各持______份,具有同等法律效力,双方签字盖章后立即生效。

简单采购合同标准篇九

销售方(乙方):____________

根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规,甲、乙双方在平等、自愿的基础上协商一致,达成以下协议:

第一条:

其产品名称、规格、单价、总价等;(如附表所列)

第二条:

质量要求

乙方供给的产品应当贴合下列质量要求:

1、乙方须供给全新的货物(含零部件、配件等),表面无划伤、无碰撞痕迹,且权属清楚,不得侵害他人的知识产权。

2、货物必须贴合或优于国家规定的“装饰装修材料有害物质限量”的环保标准,以及国家和行业规定的其他质量要求、技术指标与出厂标准。

3、乙方对其产品保修,保修期为问题,乙方应负责三包(包修、包换、包退),费用由乙方负担,保修期满后甲方享有终身成本价维修服务。产品质量出现问题,甲方同时有权利解除合同,另选其他供货商。

其他质量要求:

第三条:

交货时间与地点

交货时间:________年____月____日

交货地点:________________

1、乙方负责将货物运送至约定地点,承担相应运输、保管、装卸费用,并在货物交付给甲方前承担风险职责,甲方在交货地点对产品数量、外观检查后验收,对于产品质量不合格或不贴合合同约定的,乙方有权拒收,由乙方承担所以而产生的相关费用。

2、货物需要安装调试的,乙方负责安装调试并承担相关费用,甲方在安装调试完毕后____个工作日内验收。乙方在安装调试过程中应妥善细心,如果对甲方造成损失,应当承担赔偿职责。

3、货物需要安装调试的,乙方应派遣技术人员按合同规定的日程内完成安装和调试工作,并对甲方人员进行技术指导,保证使“采购物品”到达预定的性能指标。

4、在安装调试过程中,甲方应供给各种配合条件及辅助人员,在乙方技术人员的指导下配合乙方进行安装、调试和其他辅助工作。

第四条:

付款方式

本合同付款方式选择如下第(2)种方式:

1、乙方在货物交付给甲方并验收合格后,凭发票要求甲方支付货款。甲方在收到货物后____天内结清货款。

2、甲方在月日前支付货款给乙方,乙方出具正式发票。

第五条:

违约职责

甲方职责:

1、甲方如中途变更产品品种、规格、质量或包装的规格,应提前通知乙方,经乙方同意,能够从新签订书面合同。

2、甲方如中途退货,应事先与乙方协商,乙方同意退货的,应由甲方偿付乙方退货部分货款总值____%的违约金。乙方不一样意退货的,甲方仍须按合同规定收货,产品质量不贴合国家标准、行业规定及合同约定的情形除外。

3、甲方如未按合同约定日期向乙方付款,每延期一天,应按延期付款总额____%计算付给乙方,作为延期付款违约金。

乙方职责:

1、产品品种、规格、质量不贴合本合同规定时,乙方应在24小时内负责保修、保退、保换,并承担所以给甲方造成的全部损失。如果乙方逾期不予保修、保退、保换或者产品在保修、保退、保换一次后仍然出现质量问题,则甲方有权解除合同,同时由乙方向甲方支付总货款的____%(比例)的违约金。

2、乙方应在合同约定的交货时间及地点交货,如果乙方逾期交货,则每逾期一日,乙方应按总货款的____%(比例)计算向甲方偿付逾期交货的违约金。

3、乙方未按本合同规定的产品数量交货时,少交的部

分,甲方如果需要,应照数补交。甲方如不需要,能够退货。由于退货所造成的损失,由乙方承担。如甲方需要而乙方不能交货,则乙方应付给甲方不能交货部分货款总值的____%的违约金。

第六条:

免责条款

甲、乙任何一方如确因不可抗力的原因,不能履行本合同时,应及时向对方通知不能履行或须延期履行,部分履行合同的理由。在取得有关机构证明后,本合同能够不履行或延期履行或部分履行,并全部或者部分免予承担违约职责。

第七条:

合同争议解决方式

本合同在执行中如发生争议或纠纷,甲、乙双方应协商解决,也可由合同签订地____行政管理部门调解。协商或调解不成的,可向合同签订地人民法院提起诉讼。

第八条:

合同生效

本合同____式____份,甲乙双方各持____份,自双方签字盖章之日起生效。本合同在执行期间,如有未尽事宜,可由甲乙双方协商,签订补充协议,具有同等效力。

甲方(签字):_____________

乙方(签字):_____________

联系电话:_________________

联系电话:__________________

____________年______月____日

____________年______月____日

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