优质行政赔偿申请书（通用19篇）

行政管理涉及到政策规定、制度建设和流程优化等方面，以提高工作效率和质量。以下是一些行政管理的范例和成功案例，希望能够激发大家的思考和创新能力。

行政赔偿申请书

申请人：刘xx，男，满族，20xx年x月x日出生，住北京市朝阳区远洋一方x号院x号楼x单元x号。

被申请人：**市**区**人民政府，住所地：**市**区**大街15号。

法定代表人：董**。

请求事项：

请求被申请人对申请人赔偿财产损失元。

事实与理由：

20xx年1月3日，北京市顺义区马坡镇衙门村经济合作社将位于本村西北位置的14亩土地承包给石xx，作为种植养殖使用，承包期限为30年。20xx年3月3日，因石xx无能力经营，将上述承包地中9亩土地转包给王xx，并经过衙门村村民委员会的同意。20xx年9月26日，经与衙门村村委会协商同意后，王xx又将上述承包地转包给申请人刘xx，转让费50万元，并于当日申请人与衙门村村委会签订《补充协议》，约定将原承租人王xx承租的九亩养殖用地承包权转让给申请人，合同权利义务和原合同一致，申请人与村委会直接形成承包关系。

讼，**市**区人民法院于20xx年3月20日作出编号为（20xx）顺行初字第11号《行政判决书》，确认被申请人于20xx年3月25日作出的《违法建设拆除通知书》违法。

为此，申请人根据《国家赔偿法》第四条和第九条等相关法律规定，特提起行政赔偿申请，请依法支持申请人的申请。

此致

北京市顺义区马坡镇人民政府。

附件：

1、身份证复印件一份；

2、判决书复印件一份；

3、赔偿清单复印件一份。

刘xx年月日申请人：

赔偿申请书

申请人：李_______，男，_____岁，汉族，______省_____市人，住_____省_____市______镇。

委托代理人：宁_____(李_____之妻)，52岁，汉族，无业，______省______市人，住址同李_______ 。

委托代理人：李_______(李_____之子)，29岁，汉族，_____省_______市人，现在中国人民解放军_______部队后勤服役。

被请求赔偿义务机关：_____市公安局______分局。

法定代表人：姜______，_______市公安局______分局局长。

委托代表人：王______，_______市公安局______分局干部。

委托代理人：张______，_______市公安局______分局干部。

赔偿请求人李______因________市公安局______分局违法使用武器、警械一案，特向______市公安局______分局申请国家赔偿。

申请事项：

请求宣武分局赔偿：

1．已发生的医药费元、今后治疗费10万元；

2．护理费每日1125元及用于治疗、诉讼所花费的车船费元；

3．误工损失费元；

4．残疾赔偿金元；

5．精神损失费10万元。

申请理由：

______年______月_____日凌晨2时许，_____市公安局_____分局_____派出所民警在____市______区______旅馆执行任务时，误将申请人当成犯罪嫌疑人，用枪托击打申请人的头部，致申请人当场晕倒。申请人事后到_______科大学_______医院、______医院以及_______省______市中心医院进行检查，经过ct检查、脑电图检查，诊断为神经症、癫痫病，需要住院治疗。申请人所疾病系由于_____市______分局民警击打头部外伤所引起，故______市公安局______分局应赔偿申请人由此所遭受的损失。

此致

_____市公安局____分局

申请人：李____________ ______年______月_____日

附：1.______医科大学_______医院门诊病历手册、ct检查报告单；

2．______医院脑电图报告单；

3．____省____市中心医院医疗手册；

行政赔偿申请书

申请书。

适用于受害的公民、法人和其他组织向行政机关申请行政赔偿时使用，那么，下面是本站小编给大家整理收集的行政赔偿申请书相关范文，供大家阅读参考。

委托代理人……(律师只写姓名、工作单位和职务。)。

此致

____________(赔偿义务机关名称)。

申请人：__________。

____年____月____日。

附：1.书证______________份。

2.物证______________份。

3.证人证言__________份。

4.证人姓名：_________。

工作单位：_________。

住址：_____________。

委托代理人：海___，___律师事务所律师。

赔偿请求人因赔偿义务机关县公安局于200___年___月___日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害，现请求赔偿，具体请求是：

(1)赔偿宾馆因停业7天造成的经济损失10.5万元;。

(2)赔偿电话费、交通费、律师代理费共计2万元。

请求赔偿的事实和理由是：200__年__月__日，在本县新华大街6号赔偿请求人赵______开办的饭店内，因饭菜质量问题，食客刘__与赔偿请求人赵__发生口角并互殴。在场群众拨打110报警后，__分局巡察民警王__、陈__赶到现场，在处理过程中，王__、陈__嫌赔偿请求人的态度不好，便从墙上摘走饭店的工商营业执照和卫生合格许可证，让赔偿请求人一周后到县公安局解决。一周后，赔偿请求人来到县公安局，因食客刘____与赔偿请求人之间已互相达成谅解，故王____、陈____把两件执照还给了赔偿请求人。但请求人的饭店已停业7天，造成损失10.5万元。为此，赔偿请求人从律师事务所聘请律师，为自己讨回公道，共花去交通费、电话费、律师代理费2万元。

综上所述，赔偿请求人认为，县公安局巡察民警在处理因纠纷引起的民事案件中，本可以当场解决，但草率简单从事，违法超越行使职权，非法扣押赔偿请求人营业执照，导致饭店停业，造成巨大经济损失。为了维护赔偿请求人的合法权益，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的有关规定，特向县公安局提出赔偿请求，恳请县公安局确认其扣押工商营业执照和卫生许可证的行为违法，并赔偿因此行为给赔偿请求人带来的经济损失。

此致

____县公安局。

委托代理人：海____。

____年____月____日。

赔偿申请书

申请人：______________，男，汉族，__________年_____月_____日出生，住__________省__________县__________上村_____组，身份证号码：______________，联系电话：______________。

被申请人：______________建筑工程有限公司，法定代表人：_________________，职务：_________________总经理，住所地：_________________县__________镇解放路__________巷_____号，联系电话：______________。

申请请求：

一、请求依法执行__________县劳动人事争议仲裁委员会_____劳人仲案【____】_____号仲裁裁决书，由被申请人支付申请人一次性伤残补助金__________元，医疗费__________，合计人民币__________元。

二、依法由被申请人承担本案全部执行费用。

事实与理由：

。但是被申请人_____________建筑工程有限公司不愿意支付医疗费和工伤赔偿，申请人无奈之下申请劳动仲裁，__________县劳动人事争议仲裁委员会于__________年_____月_____日作出_____劳人仲案【_____】_____号仲裁裁决书，裁决被申请人一次性支付申请人医疗费__________元以及一次性伤残补助金__________元，合计人民币__________元。被申请人在收到仲裁裁决书以后，未在法定时间内向人民法院提起诉讼，现该裁决书已发生效力，但被申请人至今仍未履行该生效裁决所规定的义务。为维护申请人的合法权益和生效法律文书的权威性，根据《中华人民共和国民事诉讼法》的有关规定，特提出申请，请求人民法院依法强制执行。

此致

敬礼

__________县人民法院

申请人：_________________

_____年_____月_____日

行政赔偿申请书【】

况下，相林扎布超越职权且违反规定并以权代法，擅自打电话告诫海拉尔区卫生局：“不能给海拉尔奇峰综合门诊部发证！”致使海拉尔区卫生局至今尚未颁发给请求人《医疗机构执业许可证》。

根据《行政许可法》第37条之规定：“行政机关对行政许可申请进行审查后，除当场作出行政许可的外，应当在法定期限内按照规定程序作出行政许可决定。”又根据《行政许可法》第38条之规定：“请求人的申请符合法定条件、标准的，行政机关应当依法作出准予行政许可的书面决定。”再根据《行政许可法》第42条之规定：“除当场作出行政许可的外，行政机关应当自受理行政许可申请之日起二十日内作出行政许可决定。二十日内不能作出行政许可决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长十日，并应当将延长期限的理由告知请求人。”因此，被请求人最长30日内就应该作出行政许可决定。

请求人：

20xx年11月7日。

行政赔偿申请书【】

（适用于自然人）。

法定代表人：地址：赔偿请求：

事实与理由：综上所述，请求。

申请人：

（适用于自然人）。

赔偿请求人：赵某性别：男年龄：32。

费用开支3500元。

月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。＊＊店从营业执照被吊销至恢。

业执照被非法吊销，商店停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院的判决书、＊＊店停业期间支出店铺租赁费发票等证据证实。

综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人：赵某。

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。

（适用于法人及其他组织）。

赔偿请求人：住所：法定代表人（负责人）：身份证件名称：证件号码：

电话：邮政编码：

赔偿义务人：工商行政管理局。

法定代表人：

地址：

赔偿请求：

事实与理由：

综上所述，请求。

申请人：

（单位公章）。

（适用于法人及其他组织）。

赔偿请求人：某某公司。

住所：某市某路＊号院＊楼＊＊室。

赔偿义务人：某县工商行政管理局。

法定代表人：某某局长地址：南平市某街＊＊号。

赔偿请求：赔偿某某公司被吊销营业执照后停业期间必要的经常。

性费用开支3500元。

＊月＊＊日被南平市中级人民法院撤销。某某公司从营业执照被吊销。

规定，因营业执照被非法吊销，公司停业期间必要的经常性费用开支属于赔偿范围。

以上事实有南平市中级人民法院判决书、某某公司停业期间支出的水电、物业管理费发票等证据证实。

综上所述，请求某县工商行政管理局赔偿人民币3500元。

申请人：某某公司。

＊＊＊＊年＊＊月＊＊日。

（单位公章）。

行政赔偿申请书

赔偿请求人因赔偿义务机关县公安局于200___年___月___日实施的违法行使职权的行为给我的合法权益造成的损害，现请求赔偿，具体请求是：

(1)赔偿宾馆因停业7天造成的经济损失10.5万元;。

(2)赔偿电话费、交通费、律师代理费共计2万元。

请求赔偿的事实和理由是：200__年__月__日，在本县新华大街6号赔偿请求人赵______开办的饭店内，因饭菜质量问题，食客刘__与赔偿请求人赵__发生口角并互殴。在场群众拨打110报警后，__分局巡察民警王__、陈__赶到现场，在处理过程中，王__、陈__嫌赔偿请求人的态度不好，便从墙上摘走饭店的工商营业执照和卫生合格许可证，让赔偿请求人一周后到县公安局解决。一周后，赔偿请求人来到县公安局，因食客刘____与赔偿请求人之间已互相达成谅解，故王____、陈____把两件执照还给了赔偿请求人。但请求人的饭店已停业7天，造成损失10.5万元。为此，赔偿请求人从律师事务所聘请律师，为自己讨回公道，共花去交通费、电话费、律师代理费2万元。

综上所述，赔偿请求人认为，县公安局巡察民警在处理因纠纷引起的'民事案件中，本可以当场解决，但草率简单从事，违法超越行使职权，非法扣押赔偿请求人营业执照，导致饭店停业，造成巨大经济损失。为了维护赔偿请求人的合法权益，根据《中华人民共和国国家赔偿法》的有关规定，特向县公安局提出赔偿请求，恳请县公安局确认其扣押工商营业执照和卫生许可证的行为违法，并赔偿因此行为给赔偿请求人带来的经济损失。

此致

____县公安局。

委托代理人：海____。

____年____月____日。

行政赔偿申请书范文

()工商行赔字〔〕号。

住所：

[(法人或者其他组织)：

住所：

法定代表人或者主要负责人：职务：]。

日向我局提出行政赔偿申请，现已审理终结。

经审理查明：

本局认为：

如不服本赔偿决定，可以自收到赔偿决定书之日起60日内，向工商行政管理局(或者人民政府)申请行政复议，也可以自收到赔偿决定书之日起3个月内依法向人民法院提起诉讼。

工商行政管理局(印章)。

行政赔偿申请书

二单元20xx号手机号：137******

况下，相林扎布超越职权且违反规定并以权代法，擅自打电话告诫海拉尔区卫生局：“不能给海拉尔奇峰综合门诊部发证！”致使海拉尔区卫生局至今尚未颁发给请求人《医疗机构执业许可证》。

根据《行政许可法》第37条之规定：“行政机关对行政许可申请进行审查后，除当场作出行政许可的外，应当在法定期限内按照规定程序作出行政许可决定。”又根据《行政许可法》第38条之规定：“请求人的申请符合法定条件、标准的，行政机关应当依法作出准予行政许可的书面决定。”再根据《行政许可法》第42条之规定：“除当场作出行政许可的外，行政机关应当自受理行政许可申请之日起二十日内作出行政许可决定。二十日内不能作出行政许可决定的，经本行政机关负责人批准，可以延长十日，并应当将延长期限的理由告知请求人。”因此，被请求人最长30日内就应该作出行政许可决定。

请求人：

20xx年11月7日

行政赔偿起诉状

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行政赔偿答辩状

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行政复议赔偿申请书

行政赔偿申请书

赔偿申请书

申请人：____________，性别______，地址被申请机关：_______________市司法局，地址__________________。

申请事项：申请人不服__________市__________区人民法院行政裁定书(________)_______初字第_______号、__________省__________市_______人民法院(_______)_______终字第_______号行政裁定，特申请__________市检察院依法监督，提出抗诉。

事实与理由：

申请人向__________市司法局投诉律师__________违法违纪行为，在接受委托后，不认真履行职责，损害我的合法权益。要求__________市司法局调查处理__________，并依法赔偿损失。

__________市司法局接收投诉材料后，没有根据《律师和律师事务所违法行为处罚办法》、《司法行政机关行政处罚程序规定》履行法定职责。_______年_______月_______日，申请人在__________市__________区人民法院提起行政诉讼，诉请被告依法履行法定职责，作出处罚__________的决定。

本案通过立案审查程序，依法组成合议庭，于同年_______月_______公开开庭进行了审理。

根据《刑法》第三百零七条：以捏造的事实提起民事诉讼，妨害司法秩序或者严重侵害他人合法权益的'，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。犯本罪的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金;情节严重的，处三年以上七年以下有期徒刑，并处罚金。单位犯前款罪的，对单位判处罚金，并对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依照前款的规定处罚。有第一款行为，非法占有他人财产或者逃避合法债务，又构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪从重处罚。司法工作人员利用职权，与他人共同实施前三款行为的，从重处罚;同时构成其他犯罪的，依照处罚较重的规定定罪从重处罚。

此致

敬礼

申请人：____________(签字或者盖章)。

_____年_____月_____日。

赔偿申请书

平罗县卫生局：

本人魏光华20xx年6月26日不慎将"右肱骨内髁斯脱性骨折"，住平罗县中医院外二科手术治疗期间，平罗县中医院对患者极不负责，错误引导患者，致患者生命健康而不顾，不按《职业医师法》行医、治疗。

患者主治大夫司红兵剥夺患者选择权、知情权，外请县医院已被平罗县卫生局停止在平罗县医院手术大夫丁跃华为其做手术，司红兵大夫在患者不知情的情况下请丁跃华大夫给患者手术已属违法。

一小块骨头五次手术导致患者伤残

一、受平罗县卫生局委托，由石嘴山市医学会做出的医疗鉴定结论："根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第三十五条："本病例属于四级医疗事故，医方承担主要责任。"

二、受平罗县鑫源律师事务所委托，由石嘴山市第二人民医院司法鉴定中心作出的鉴定结论："魏光华之伤残评定为玖级伤残。"

申请人请求平罗县卫生局以《民事办案简明手册》第五章医疗事故的赔偿第四十七条之规定："双方当事人协商解决医疗事故的赔偿等民事责任争议的应当制作协议书。

协议书应当载明双方当事人的基本情况和医疗事故的原因，双方当事人共同认定的医疗事故等级及协商确定的赔偿金额等，并由双方当事人在协议书上签名。"

请求事项：

1、患者即申请人请求平罗县中医院的上级主管部门平罗县卫生局制作赔偿协议书，并陈述医疗事故的原因。

2、请求平罗县卫生局对平罗县中医院医疗事故的赔偿金额计算标准拿出法律依据。

3、请求平罗县中医院法定代表在协议书上签名盖章。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

赔偿申请书

请求事项：

1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

事实和理由：

在________年______月_______日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的'伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。

此致

__________人民法院。

具状人：______________。

_____年_____月_____日。

赔偿申请书

申诉人：马xx，男，汉族，39岁，系常熟市xx工具公司职工，住沙家浜xx。电话：

被诉人：常熟市xx工具有限公司。

法定代表人：系该公司总经理。

住所地：沙家浜镇。

仲裁请求：

一、由被诉人承担经济补偿金7000元。

事实与理由：

申诉人于20xx年到xx工具厂上班，从事专业的拉丝工作，合同每年一签，合同约定每月保底工资是1000元，到了20xx年6月30日，被诉人关闭了拉丝车间，要求申诉人到另一个车间参加劳动，可是申诉人根本不会操作，无法适应新的工种。因此，正在履行的劳动合同发生了的变更，改变了原有工种，造成了劳动合同中止。

根据国家劳动法规定：劳动者不能胜任新的工作，经过培训也不能胜任工作的，由用人单位解除劳动合同的，应给予经济补偿金。补偿标准为按职工在本企业的工作年限，每工作一年支付一个月工资，现在申诉人在公司已经工作了6年，应得到7个月的平均工资。即71000元=7000元的补偿金。在签定劳动合同后，被诉方一直没有给申诉人办理社会保险，损害了申诉人的合法权益。劳动法规定：建立用工关系，必须要签定合同和办理社会保险。原劳动部《违反和解除劳动合同的经济补偿办法（劳动部20xx年12月3日发布）第十条规定：用人单位解除劳动合同后，未按规定给予劳动者经济补偿的'，除全额发给经济补偿金外，还须按该经济补偿金数额的百分之五十支付额外经济补偿金。未依法为劳动者缴纳社会保险费的；用人单位未缴纳社会保险费或者缴纳标准低于法定标准的，均为未依法为劳动者缴纳社会保险费，申请人可以要求解除劳动合同，中止劳动关系。至此，被申诉人与申诉人解除劳动关系，必须给予经济补偿金。

综上所述，申诉人根据有关规定，享有仲裁请求所述的权利。为了维护申诉人的合法权益，特向仲裁委员会委申请仲裁，请依法公正裁决。

此致

常熟市劳动争议仲裁委员会。

申诉人：马__。

__年七月g日。

赔偿申请书

尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。

在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋况是被告单位采用计件工资制，平时给职工的工资条均不按规定发放基本工资，（绍兴市规定最低基本工资标准为每人每月【670】元），而是按其厂的内部计算方法只发奖金和加班费，而被告在劳动仲裁时所提供的证据，却故意将平时工资条上的奖金名目更换成了工资名目，采用偷梁换柱的卑劣手段，降低原告工伤前的平均工资基数，达到增加被告经济效益的目的。而我方认为被告工资单名目上所谓的加班费其实是奖金的一部份，应该按照《关于工资总额组成的规定》第四条核算或直接按工伤保险基金交费基数【22464/12月=1872元】核算。对于停工留薪期期间的利息、清凉冷饮费、过节费虽不属工资范畴，但我方认为应该属于职工福利范畴，应当按照《工伤保险条例》第三十一条明确规定的原工资福利待遇不变进行核算。（核算清单见证据12）。

赔偿申请书

申请事项和理由：

申请人______诉被申请人_____有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于____年__月__日已审理完结，下达了_____民初字第___号民事判决书，并于____年__月__日发生了法律效力。该判决书规定，被告_____市______有限公司在本判决书生效后__日内赔偿给______工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计___万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于____年__月__日以前归还的__万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第_____条、_____条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年xx月xx日

赔偿申请书

申请人：_________________，男、汉族、干部，_________________年_________________月_________________日出生，在_________________工作，现住_________________。

请求事项：

1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。

2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共_________________元。

事实和理由：

在__________年_________________月_________________日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的'全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：

1、左肩部、胸部软组织损伤。

2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。

3、右侧胸腔积液。

4、脑外伤综合症。

于同年10月14日出院。

受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于__________年12月8日作出(__________)第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。

综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费_________________元;陪侍费_________________元;住院期间生活费、营养费_________________元;交通费_________________元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金_________________元，共合计_________________元。

此致

申请人：_________________。

_________年_____月_____日。

赔偿申请书

_______：

________年________月________日时，________与________发生纠纷，在________件发生后，________住院治疗，出院后经法医鉴定________伤________级;________被羁押在________看守所。

案件发生后，________的家人多次主动向我们赔礼道歉，并积极主动与我们协商赔偿事宜。经过双方协商一致达成如下赔偿协议：(伤害方)一次性赔偿________(受害方)医疗费、误工费、护理费、营养费、残疾赔偿金、交通费、住宿费等共计人民币________元(大写：________元)。

因此，我们同意对________予以谅解，不再追究________的'刑事责任，请求司法机关给予________改过自新的机会，免于追究________的刑事责任。

此致

________________。

受害人：________________。

________年________月________日。