在人民愈发重视法律的社会中，越来越多事情需要用到合同，它也是实现专业化合作的纽带。合同对于我们的帮助很大，所以我们要好好写一篇合同。下面是小编为大家整理的合同范本，仅供参考，大家一起来看看吧。
最新政府接管企业合同精选篇一
政府采购计划号：_____________________
采购代理机构：xx市政府采购中心
根据《xxx政府采购法》、《xxx合同法》等法律法规的规定，甲乙双方按照xx市政府采购中心的招标结果签订本合同。
第一条合同标的?
货物名称、规格及数量详见“供货一览表”。
第二条合同总价款??
本合同项下货物总价款为__________________（大写）人民币，分项价款在“投标报价表”中有明确规定。
本合同总价款是货物设计、制造、包装、仓储、运输、安装及验收合格之前及保修期内备品备件发生的所有含税费用。
本合同总价款还包含乙方应当提供的伴随服务/售后服务费用。
（1）乙方提供的投标文件和投标报价表；
（2）供货一览表；
（3）交货地点一览表；
（4）技术规格响应表；
（5）投标承诺；
（6）服务承诺；
（7）中标或成交通知书；
（8）甲乙双方商定的其他文件。
第四条权利保证
乙方应保证买方在使用该货物或其任何一部分时不受第三方提出侵犯其专利权、版权、商标权或其他权利的起诉。一旦出现侵权，乙方应承担全部责任。
第五条质量保证
1．乙方所提供的货物的技术规格应与招标文件规定的技术规格及所附的“技术规格响应表”相一致；若技术性能无特殊说明，则按国家有关部门最新颁布的标准及规范为准。
2．乙方应保证货物是全新、未使用过的原装合格正品，并完全符合合同规定的质量、规格和性能的要求。乙方应保证其提供的货物在正确安装、正常使用和保养条件下，在其使用寿命内具有良好的性能。货物验收后，在质量保证期内，乙方应对由于设计、工艺或材料的缺陷所发生的任何不足或故障负责，所需费用由乙方承担。
第六条包装要求
1．除合同另有规定外，乙方提供的全部货物均应按标准保护措施进行包装。该包装应适应于远距离运输、防潮、防震、防锈和防野蛮装卸，以确保货物安全无损运抵指定地点。由于包装不善所引起的货物损失均由乙方承担。
2．每一包装单元内应附详细的装箱单和质量合格凭证。
第七条交货和验收
1．乙方应按照本合同或招投标文件规定的时间和方式向甲方交付货物，交货地点由甲方指定。
如招标文件对交货时间未明确规定，则乙方应当在____________（期间）前将货物交付甲方。
2．乙方交付的货物应当完全符合本合同或者招投标文件所规定的货物、数量和规格要求。乙方不得少交或多交货物。乙方提供的货物不符合招投标文件和合同规定的，甲方有权拒收货物，由此引起的风险，由乙方承担。
3．货物的到货验收包括：型号、规格、数量、外观质量、及货物包装是否完好。
4．乙方应将所提供货物的装箱清单、用户手册、原厂保修卡、随机资料及配件、随机工具等交付给甲方；乙方不能完整交付货物及本款规定的单证和工具的，视为未按合同约定交货，乙方负责补齐，因此导致逾期交付的，由乙方承担相关的违约责任。
5．甲方应当在到货后的_______个工作日内对货物进行验收；需要乙方对货物或系统进行安装调试的，甲方应在货物安装调试完毕后的_______个工作日内进行质量验收。验收合格的，由甲方签署验收单并加盖单位公章。招标文件对检验期限另有规定的，从其规定。
6．货物和系统调试验收的标准：按行业通行标准、厂方出厂标准和乙方投标文件的承诺（详见合同附件载明的标准，并不低于国家相关标准）。
第八条伴随服务／售后服务
1．乙方应按照国家有关法律法规规章和“三包”规定以及合同所附的“服务承诺”提供服务。
2．除前款规定外，乙方还应提供下列服务：
（1）货物的现场安装、调试和/或启动监督；
（2）就货物的安装、启动、运行及维护等对甲方人员进行免费培训。
常使用操作、保养与管理、常见故障的排除、紧急情况的处理等，如甲方未使用过同类型货物，乙方还需就货物的功能对甲方人员进行相应的技术培训，培训地点主要在货物安装现场或由甲方安排。
3．2所购货物若为电脑则由乙方提供至少3年的整机保修和系统维护；若为其他货物则按生产厂家的标准执行，但不得少于1年（请分别列出：______）；保修期自甲方在货物质量验收单上签字之日起计算，保修费用计入总价。
3．3保修期内，乙方负责对其提供的货物整机进行维修和系统维护，不再收取任何费用，但不可抗力（如火灾、雷击等）造成的故障除外。
3．5若货物故障在检修8工作小时后仍无法排除，乙方应在48小时内免费提供不低于故障货物规格型号档次的备用货物供甲方使用，直至故障货物修复。
3．6所有货物保修服务方式均为乙方上门保修，即由乙方派员到货物使用现场维修，由此产生的一切费用均由乙方承担。
3．7保修期后的货物维护由双方协商再定。
第九条履约保证金
1．卖方在签订本合同之日，向甲方或甲方指定的机构提交履约保证金_________元。
2．履约保证金的有效期为甲乙双方签署验收单后的_____天。
3．如乙方未能履行合同规定的义务，甲方有权从履约保证金中取得补偿。
4．履约保证金扣除甲方应得的补偿后的余额在有效期满后______天内退还乙方。
第十条货款支付
1．本合同项下所有款项均以人民币支付。
2．如本合同项下的采购资金系甲方自行支付，乙方向甲方开具发票，甲方在签署验收单后的15个工作日内付款。
（1）经甲方盖章确认的发票复印件；
（2）经甲方签署的验收单。
（3）合同副本。
第十一条违约责任
1．甲方无正当理由拒收货物、拒付货物款的，由甲方向乙方偿付合同总价的5%违约金。
2．甲方未按合同规定的期限向乙方支付货款的，每逾期1天甲方向乙方偿付欠款总额的5‰滞纳金，但累计滞纳金总额不超过欠款总额的5% 。
3．如乙方不能交付货物，甲方有权扣留全部履约保证金；同时乙方应向甲方支付合同总价5％的违约金。
4．乙方逾期交付货物的，每逾期1天，乙方向甲方偿付逾期交货部分货款总额的5‰的滞纳金。如乙方逾期交货达_______天，甲方有权解除合同，解除合同的通知自到达乙方时生效。
5．乙方所交付的货物品种、型号、规格不符合合同规定的，甲方有权拒收。甲方拒收的，乙方应向甲方支付货款总额5%的违约金。
6．在乙方承诺的或国家规定的质量保证期内（取两者中最长的期限），如经乙方两次维修或更换，货物仍不能达到合同约定的质量标准，甲方有权退货，乙方应退回全部货款，并按第3款处理，同时，乙方还须赔偿甲方因此遭受的损失。
7．乙方未按本合同第九条的规定向甲方交付履约保证金的，应按应交付履约保证金的___________%向甲方支付违约金，该违约金的支付不影响乙方应承担的其他违约责任。
8．乙方未按本合同的规定和“服务承诺”提供伴随服务/售后服务的，应按合同总价款的_________%向甲方承担违约责任。
9．乙方在承担上述4-7款一项或多项违约责任后，仍应继续履行合同规定的义务（甲方解除合同的除外）。甲方未能及时追究乙方的任何一项违约责任并不表明甲方放弃追究乙方该项或其他违约责任。
第十二条合同的变更和终止
除《政府采购法》第49条、第50条第二款规定的情形外，本合同一经签订，甲乙双方不得擅自变更、中止或终止合同。
第十三条合同的转让
乙方不得擅自部分或全部转让其应履行的合同义务。
第十四条争议的解决
1．因货物的质量问题发生争议的，应当邀请国家认可的质量检测机构对货物质量进行鉴定。货物符合标准的，鉴定费由甲方承担；货物不符合质量标准的，鉴定费由乙方承担。
（1）向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼；
（2）向____________仲裁委员会按其仲裁规则申请仲裁。
3．在仲裁期间，本合同应继续履行。
第十五条合
同生效及其他
1．本合同自签订之日起生效。
2．本合同一式_____份，甲乙双方各执________份，____份交政府采购中心存档，________份报送政府采购监督管理部门备案。
3．市政府采购中心为甲方的采购代理机构，根据甲方的授权代其采购确定乙方为中标单位，但不承担本合同规定的甲方的权利和义务。
4．本合同应按照xxx的现行法律进行解释。
甲方（采购人）：（盖章）______________
法定代表人：__________________________
委托代理人：__________________________
开户银行：____________________________
单位地址：____________________________
日期：_________年_________月________日
乙方（供应商）：（盖章）______________
法定代表人：__________________________
委托代理人：__________________________
开户银行：____________________________
单位地址：____________________________
日期：_________年_________月________日
采购代理机构：xx市政府采购中心
项目负责人：__________________________
日期：_________年_________月________日
xx市工商行政管理局
xx市财政局监制
签订《xx市政府采购合同》须知
一、《xx市政府采购合同》是xx市财政局、xx市工商行政管理局根据《xxx合同法》和《xxx政府采购法》共同监制的合同示范文本。凡在本市范围内的委托集中采购机构（政府采购中心）通过招标方式（包括公开招标和邀请招标）采购纳入政府集中采购目录以内的货物，签订政府采购合同时，推荐使用本合同。
二、采购人或采购代理机构应在采购合同签订后7个工作日内将合同副本及补充协议报送政府采购监督管理部门备案。
最新政府接管企业合同精选篇二
需方(甲方)：_________
供方(乙方)：_________
经协商同意，根据中华人民共和国合同法的规定，订立合同如下：
第一条甲方向乙方订货总值为人民币_________元。
第二条产品名称、规格、质量(技术指标)
_________。
第三条产品包装规格及费用
_________。
第四条验收方法
_________。
第五条货款及费用等付款及结算办法
_________。
第六条交货规定
1.交货方式：_________。
2.交货地点：_________。
3.交货日期：_________。
4.运输费：_________。
第七条经济责任
(一)乙方应负的经济责任
1.产品花色、品种、规格、质量不符本合同规定时，甲方同意利用者，按质论价。不能利用的，乙方应负责保修、保退、保换。由于上述原因致延误交货时间，每逾期一日，乙方应按逾期交货部分货款总值的万分之三计算向甲方偿付逾期交货的违约金。
2.乙方未按本合同规定的产品数量交货时，少交的部分，甲方如果需要，应照数补交。甲方如不需要，可以退货。由于退货所造成的损失，由乙方承担。如甲方需要而乙方不能交货，则乙方应付给甲方不能交货部分货款总值的5%的罚金。
3.产品包装不符本合同规定时，乙方应负责返修或重新包装，并承担返修或重新包的费用。如甲方要求不返修或不重新包装，乙方应按不符合同规定包装价值2%的罚金付给甲方。
4.产品交货时间不符合同规定时，每延期一天，乙方应偿付甲方以延期交货部分货款总值万分之三的罚金。
(二)甲方应负的经济责任
1.甲方如中途变更产品花色、品种、规格、质量或包装的规格，应偿付变更部分货款(或包装价值)总值_________%的罚金。
2.甲方如中途退货，应事先与乙方协商，乙方同意退货的，应由甲方偿付乙方退货部分货款总值_________%的罚金。乙方不同意退货的，甲方仍按合同规定收货。
3.甲方未按规定时间和要求向乙方交付技术资料、原材料或包装物时，除乙方得将交货日期顺延外，每顺延一日，甲方应付给乙方顺延交货产品总值万分之三的罚金。如甲方始终不能提出应提交的上述资料等，应视同中途退货处理。
4.属甲方自提的材料，如甲方未按规定日期提货，每延期一天，应偿付乙方以延期提货部分货款总额万分之三的罚金。
5.甲方如未按规定日期向乙方付款，每延期一天，应按延期付款总额万分之三计算付给乙方，作为延期罚金。
6.乙方送货或代运的产品，如甲方拒绝接货，甲方应承担因此而造成的损失和运输费用及罚金。
第八条产品价格如须调整，必须经双方协商，并报请物价部门批准后方能变更。在物价主管部门批准前，仍应按合同原订价格执行。如乙方因价格问题而影响交货，则每延期交货一天，乙方应按延期交货部分总值的万分之三作为罚金付给甲方。
第九条甲、乙、任何一方如要求全部或部分注销合同，必须提出充分理由，经双方协商，并报请上级主管部门备案。提出注销合同一方须向对方偿付注销合同部分总额_________%的补偿金。
第十条如因生产资料、生产设备、生产工艺或市场发生重大变化，乙方须变更产品品种、花色、规格、质量、包装时，应提前_________天与甲方协商。
第十一条本合同所订一切条款，甲、乙任何一方不得擅自变更或修改。如一方单独变更、修改本合同，对方有权拒绝生产或收货，并要求单独变更、修改合同一方赔偿一切损失。
第十二条甲、乙任何一方如确因不可抗力的原因，不能履行本合同时，应及时向对方通知不能履行或须延期履行，部分履行合同的理由。在取得对方主管机关证明后，本合同可以不履行或延期履行或部分履行，并免予承担违约责任。
第十三条本合同在执行中如发生争议或纠纷，甲、乙双方应协商解决，解决不了时，任何一方均可向国家规定的合同管理机关申请调解仲裁。如一方对仲裁不服，可于接到仲裁书后15日内向人民法院起诉。
第十四条本合同自双方签章之日起生效，到乙方将全部订货送齐经甲方验收无误，并按本合同规定将货款结算以后作废。
第十五条本合同在执行期间，如有未尽事宜，得由甲乙双方协商，另订附则附于本合同之内，所有附则在法律上均与本合同有同等效力。
本合同共一式_________份，由甲、乙双方各执正本_________份、副本_________份，并报双方主管部门各一份。
甲方(盖章)：_________ 乙方(盖章)：_________
地址：______________地址：_________
电话：_______________电话：_________
开户银行：_____________开户银行：_________
帐号：_________________帐号：_________
xx年xx月xx日_________xx年xx月xx日
最新政府接管企业合同精选篇三
需方：_________
本协议所称定点采购是指甲方在政府采购计划实施中，对乙方中标的_________产品，在一定时间内有相同产品采购需求，由乙方按中标价予以供货。
为了保护供需各方合法权益，根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定并严格遵循规定和《中标通知书》的要求，经供需双方协商，达成一致意见，特订立本协议，并共同遵守。
一、采购产品名称、型号、规格和主要配置、单价、数量、金额
采购产品名称
型号、规格和主要配置及选配件
单价
数量
小计金额
合计（小写）
合计（人民币大写）
注：在签订每一单采购合同前，需方可以就中标产品的服务条款、付款方式、价格与中标供应商进行进一步的洽谈。若单一合同采购金额大于人民币 _________元或数量超过_________台时，需方可另行组织中标供应商进行重新报价（单一合同指一个需求单位单次成批量向一家中标厂商订购同一包货物所形成的合同）。
二、质量和售后服务保证
1、乙方保证本合同产品为_________年_________月份以后生产的符合国家技术规格和质量检测标准及安全认证的出厂原装合格产品。
2、乙方保证产品安装由有安装资格的人员完成。
3、乙方在接到甲方的报修电话后，维修服务人员应在小时内到场，48小时未修复的，酌情提供备机应急。
4、乙方保证履行生产厂对该产品的其他售后服务措施的承诺。
三、标识要求：供方须在所安装的每个产品上粘贴标签，标签上注明销售商、销售日期、售后服务电话、产品保修期限等内容。
四、交（提）货时间、地点、方式：供方于_________年_________月_________日前将货物送至_________地点交由需方指定收货人。运输、保险和装卸的费用由供方承担。
五、验收标准及提出异议时间
验收标准：
1、装箱单：_________；
2、供方保证一次开箱合格率大于98％（百分之九十八）。
提出异议时间：_________。
六、付款方式：
供方将供货发票交给需方，同时凭采购合同、供货发票的复印件（加盖发票专用章）、《政府采购项目计划执行表》（资金结算联）、_________市本级行政事业单位（定点采购）资金汇总支付单向_________市政府采购办提出结算申请。
供方开户行名称：_________
帐号：_________
七、违约责任：
1、供方未按合同约定时间供货的，每延期一天，应向需方支付未按约供货部分货款0.5％的违约金。
2、供方逾期10天以上未按约供货的，应向需方支付合同金额3％的违约金，同时需方有权终止合同。
3、需方无正当理由拒收供方按约提供的产品，应向供方支付拒收部分货物合同金额3％的违约金。
4、其它由违约方承担合同金额％的经济责任。
八、因合同执行而产生问题的解决方式：
1、双方协商解决（）；
2、提请仲裁（）；
3、向人民法院提起诉讼（）。
九、其他约定事项：
1、_________等办公设备_________招标文件以及投标文件是本合同不可分割的组成部分，本合同未尽事宜从其规定。
2、本合同一式肆份，供方、需方、采购中心和采购办各一份。交采购中心的一份由供方按月汇总上报。
3、本合同经供需双方签字、盖章后生效。合同内容如遇国家法律、法规及政策另有规定的，从其规定。
需方（盖章）：_____________
法定代表人（签字）：_______
电话：_____________________
_________年_______月_____日
供方（盖章）：_____________
法定代表人（签字）：_______
电话：_____________________
最新政府接管企业合同精选篇四
乙方：_______________________
一、定点印刷的服务单位为需要印刷的_________市本级行政事业单位(以下称“印刷单位”)。
二、定点印刷的业务范围
包括指定信封印刷品。
三、定点印刷产品的价格
(一)指定信封印刷品价格表，见附件一;
(二)常用纸张的实际进价及最高限价(注：实际进价可随市场价格变化而调整)见附件二。
四、定点印刷时间
为_________年_____月_____日至_________年_____月______日。
五、定点印刷方法
由印刷单位在确定的定点印刷企业中自行选择。选择乙方时由双方签订“定点印刷合同单”(一式四份)，明确印刷的具体要求和印刷费用等，乙方提供免费接印、送样、送货等一条龙上门服务。
六、付款方式
乙方将印刷品送达指定地点后，须由印刷单位在“定点印刷验收单”签字盖章，货款支付按双方在合同单上的约定，由乙方凭“定点印刷合同单(财务联)”、“定点印刷验收单”和正式印刷发票向印刷单位结算，由印刷单位采取非现金形式支付。舟山本岛外印刷单位的印刷业务，如乙方需收取适当运费的，需双方协商确定并在合同单中明确。
七、质量保证
乙方要确保印刷品符合有关的质量要求。印刷单位对印刷品质量有异议的，应向乙方提出，乙方应耐心查实和说明。
八、乙方承诺
(一)遵守《中华人民共和国政府采购法》和有关印刷业法规。
(二)按经营范围接受印刷单位的印刷业务。
(三)确定专人负责政府采购定点印刷业务;确定专人负责定点印刷的计价，确保准确无误。
(四)做好生产技术质量管理工作，设立政府采购业务台帐。
(五)根据印刷单位要求按时交货，免费送货到指定地点。
(六)自觉接受政府采购监督管理部门和甲方对定 点印刷情况的监督检查。
(七)印刷单位特殊用纸的价格在实际执行中可与乙方商定，乙方将随同统计报表报甲方备案。
(九)乙方在投标文件中的其他承诺。
九、违约责任
(一)因乙方所交印刷品的数量、质量、规格、型号不符合《行政事业单位定点印刷合同单》要求的，印刷单位可拒收，其损失由乙方承担。
(二)乙方如有以下行为的，甲方有权对其作如下处理：
( 年 月 日
乙方：__________________(公章)
法人代表/授权代表：_____(签字)
___________年_______月________日
附件
1.《指定信封印刷价格表》
2.《_________单位纸张进价及最高限价表》
3.《行政事业单位其他印刷品定点印刷合同单》
4.《行政事业单位定点印刷业务统计报表》
信封定点印刷政府采购协议
信封定点印刷政府采购协议
最新政府接管企业合同精选篇五
批准文号：乌财购准（电子）[20xx]0317号
合同编号：乌政采【20xx】协11号
采购机构：乌兰察布市公共资源交易中心政府采购部
采购人：乌兰察布市交通职业技术学校
供应商：内蒙古爱帝亨物流服务有限责任公司家具分公司
合同编号：乌政采【20xx】协11号
为了保护采供各方合法权益，根据《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国合同法》等相关法律法规的规定，按照采购该项目的相关文件和中标结果，由政府采购执行机构和采购人共同与供应商签订本合同，并共同遵守。
一、采购项目内容
二、售后服务承诺及其他要求
1、保证所提供的货物为原装正品，是全新的、未使用过的，并完全符合强制性的国家技术、质量规范和合同规定的质量、规格、性能和技术规范要求。
2、保证货物经正确安装、正常运转和保养情况下，在其使用寿命内具有等于或优于合同技术参数指标条款规定的性能，对由于设计、工艺或材料的缺陷而发生的任何不足或故障负责，并承担弥补这些货物本身不足和缺陷的相关费用。
3、保修期及保修服务的内容严格遵守国家法律及合同文件规定，保证在货物验收后保修期内免费保修。
4、保证用户对售后服务要求的及时响应，对需上门服务的情况，用户所在地之内的应在24小时内派技术人员赶到现场；用户所在地之外或需外地厂家协助的，应在48小时内派技术人员赶到现场；若需返回厂家修理，应提供备用设备或提供保证不耽误工作的服务。
5、对厂家提供的货物的硬件或软件的升级改进服务，有及时告知用户的义务，在用户同意接受这些服务的情况下提供便利条件。
6、生产厂家到最终用户现场安装、调试合格后验收，现场为用户提供货物使用、维护等方面的技术培训。
7、严格遵守投标（响应）文件中售后服务承诺以及双方议定的售后服务承诺。
8、运输、保险和装卸费用，以及安装、调试和培训的费用由供应商承担。
9、供应商提供货物与合同规定的货物名称、规格型号、技术指标、数量等不相符时，采购单位应不予接收。
10、采购单位应督促供应商及时供货，供应商未能按时供货，按照采购文件相关条款作相应处理。
三、交货日期
本合同货物的交货日期为20xx年1月15日前。
四、交货地点
本合同货物的交货地点为乌兰察布市交通职业技术学校。
五、验收办法
供应商交货时，必须同时出具符合国家规定的货物合格证书。货物到达采购人指定地点后，由采购人和政府采购机构组织相关人员对货物进行验收，验收人员要在“政府采购项目验收单”上签署意见。
六、付款方式
本项目采取“国库集中支付”的方式付款，待货到安装、验收合格后，货款一次付清。
七、管辖
本合同发生争议产生的诉讼，由合同签署地人民法院管辖。
八、合同生效及其他
1、本合同一式五份，经采购人和供应商双方法定代表人（或授权代表）以及乌兰察布市公共资源交易中心政府采购部签字并加盖公章后生效。
2、本合同由采购人、供应商和乌兰察布市公共资源交易中心政府采购部各执一份，乌兰察布市财政局政府采购科和非税收入管理科各备案一份。
3、合同内容如遇国家法律、法规及政策另有规定的，从其规定。
4、本合同有未尽事宜，由双方协商，经乌兰察布市公共资源交易中心政府采购部审核同意后，可会同有关部门签订补充协议，所签补充协议与本合同具有同等法律效力。
5、附件：政府采购项目验收单
采购执行机构：乌兰察布市公共资源交易中心政府采购部负责人：
地址：乌兰察布市公共资源交易中心2楼电话：
年月日
采购人：乌兰察布市交通职业技术学校负责人：地址：电话：
年月日
电话：
年月日
最新政府接管企业合同精选篇六
需方：
签订地点：
一、采购项目名称、品牌、型号、厂家、数量、金额 签订日期：
二、合同文件：本合同所附下列文件是构成本合同不可分割的部分：
1、成交人提交的货物明细及报价表和售后服务承诺书;
2、政府采购计划通知书;
3、本合同补充协议及有关补充资料。
三、货物采购和服务内容：本合同所涉及的乙方应提供的货物和服务内容详见货物明细及报价表。
四、质量要求、技术标准及保修期限由供需双方约定：按双方约定的。 五、验收标准及方法由供需双方约定：按双方约定的。
六、付款条件由供需双方约定：工程完成后将材料送采购办办理付款相关手续(每个月结束后十天内办理)。
七、违约责任由供需双方约定：供方需要按时完成工程，逾期没有完成的，供方向需每日偿付货款总额千分之一的违约金。
八、解决合同纠纷的方式：由供需双方协商解决或由桂林仲裁机构仲裁及向桂林人民法院起诉。
九、合同生效：本合同经双方法定代表人或委托代理人签字并加盖公章后生效。
十、本合同正本一式四份，甲乙双方各执一份，政府采购管理办公室两份。
甲方：乙方：
年月日：