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工伤索赔申请书【】
申请人：x，男，汉族，初中文化，1970年4月工作单位：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤矿住电址：宣威市格宜镇龙泉村委会话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。
法定代表人：
电话：业务人员：
仲裁请求：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系；
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元（拾肆万零捌佰壹拾壹元整）。
具体如下：
1、住院期间生活补助：4480元（35元*2/人*80天）；
2、住院期间工资：57810元（2710/30*80）；
3、住院期间家人的护理费：3840元（45*80天）；
4、一次性医疗补助：5420元（2710元*2月）；
5、一次性伤残就业补助：32520元（2710元*12月）；
6、一次性伤残补助金：24390元（2710元*9月）；
7、鉴定费：300元；
8、第二次手续费4800元。
9、煤矿企业伤残赔偿（131号令）：65040元（271元*12月*2）；
1、
2、左第五指骨开放性骨折；
3、左足背异物残留；
4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于20xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤（曲人工认字30440号）20xx年月第。日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残（曲人鉴委字〔20xx〕第号）。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致宣威市劳动仲裁委员会
申诉人：x。
二0一x年月。
工伤索赔申请书
申请人：****，男/女，身份证号：******************，***省****县****镇****村人。申请的事实和理由：在****年**月**日在工作岗位上，*****过程中****，在未要求******的情况下，从******坠落地面，造成身体多处伤害。
事故发生后，申请人****被立即送往****医院，进行抢救治疗诊断为：脑挫裂伤，蛛网膜膜下下腔出血，硬膜下血肿，*枕骨骨折，颅底骨骨折并颅内积气，外伤性**症，外伤性**精神障碍。于****年**月**日出院，后经***市劳监机构于****年**月**日鉴定为**级伤残。
受伤给本人带来莫大的伤害，导致本人身体和心理受到严重摧残，致使本人一直不能正常生活和工作。现在仍然经常头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，有事心烦意乱，经多方医院检查，医生嘱托仍需继续吃药治疗。
另外，受伤前尚未结婚成家，受伤后致脑部残疾，导致本人婚姻上受到极大影响，至今仍未结婚成家。
综上所述，请求索赔如下：
一、依法按捌级伤残标准，一次性赔偿人民币***万元。
二、后续***年医疗费人民币***万元。
三、
精神损失、名誉损失费人民币***万元。
以上三项索赔要求共计人民币***万元整。
工伤索赔申请书
地址：
法定代表：
xxx年10月20日下午14时，在工作期间发生工伤。诊断结论为：左股骨髁粉碎性骨折。现经某某市人力资源和社会保障局认定为工伤。评残定为捌级。申请人的受伤前12个月的平均工资为5000元。
1、一次性伤残补助金：11个月×5000=55000元。
2、一次性医疗补助金：4个月×5000=0元。
3、一次性伤残就业补助金：15个月×5000=75000元。
4、停工留薪期工资差额：86190元(受伤后公司发放1310元每月，应补齐差额)。
5、后续治疗费：20000元。
以上合计256190元。
申请人：
[申请工伤所需材料]。
2、身份证复印件;。
3、医院诊断证明或职业病诊断证明;。
4、工商企业登记档案资料。
5、用个单位与劳动者存在劳动关系的证明(如：劳动合同、厂牌、工卡、证人证词、出入证、罚款单、警告信等)。
6、工伤事故报告书。
[工伤评残所需材料]。
1、劳动能力鉴定申请表;(南海区不需要治疗医院签字，其它区需要)。
2、身份证复印件;。
3、病历、出院小结、诊断证明、x光片、ct及报告单(原件)。
5、介绍信。
[工伤仲裁所需材料]。
1、身份证复印件;。
2、工商企业档案登记资料。
4、劳动能力鉴定结论书。
5、停工留薪鉴定书。
6、门诊病历、诊断证明、出院小结。
7、银行的工资明细清单。
8、同意安装假肢鉴定书。
9、若购有社保，需提交工伤保险待遇核报表。
[重新鉴定所需材料]。
2、身份证复印件1份。
3、《劳动能力鉴定结论书》原件及复印件各1份(原件与复印件核对无误后原件予以退回)。
4、初评的《劳动能力鉴定申请表》或《劳动能力鉴定评定表》复印件1份。
5、病历原件及复印件1份(须自留一份病历原件或复印件，以备交原治疗医院填写诊断意见时参考)。
6、结论书落款日期已超过15日的情况下，须交《劳动能力鉴定结论书送达回证》原件1份;如送达回证签收日期已超过15日的，不予受理。
工伤保险索赔申请书
根据社保局《关于调整工伤保险费率政策的通知》，20xx年重新确定各参保单位的工伤保险行业风险分类，按照《国民经济行业的分类》行业划分，社保局将我单位划分为第四类，工伤保险费率为0.9%。原工伤保险费率为0.5%，现工伤保险费率增加0.4%，从20xx年1月开始按0.9%缴纳工伤保险。
特此申请，请领导批准！
此致
敬礼！
xx。
20xx年x月x日。
工伤索赔申请书【】
申请人：
事故当事人：
事故发生经过：
20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。
此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：左胫腓骨、跟骨粉碎骨折左外踝骨折，左内踝开放性骨折创伤性休克头部开放性外伤左肺挫伤肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。
此致
敬礼！
xx。
20xx年x月x日。
工伤索赔申请书
第七步，工伤认定行政复议程序(可能耗时3个月)。
工伤认定复议机关在收到申请书后，应当在两个月内作出复议决定。不服复议决定的，可以在收到复议决定书之日起15日内向人民法院提起诉讼。因此案件可能又进入到行政诉讼程序。
第八步，工伤认定行政诉讼程序(可能耗时6个月，如果责令劳动部门重新认定，则出现程序循环，则可能增加10个月以上)。
1.申请人对行政复议结果不服，可以在收到复议决定书后15日内向人民法院提起行政诉讼，要求法院判决撤销复议结论或者工伤认定结论，或者判决劳动行政部门重新作出工伤认定结论。一审的审判期限为3个月。注意，按照法律规定法院不能直接判决构成工伤或者不构成工伤，而只能维持复议决定及工伤认定结论，或者撤销复议决定及工伤认定结论，并责令劳动部门重新作出工伤认定结论。2.任何一方对一审判决不服，可以在15日内提起上诉。二审的审判期限为2个月。
二审的判决结果，可能有三种情况：第一，维持属于工伤的认定结论;第二、维持不属于工伤的认定结论;第三、撤销属于工伤或者不属于工伤的认定结论，并责令劳动部门重新作出工伤认定结论。假如是上述第一种情形，下一步进入工伤赔偿的劳动争议程序;假如是上述第二种情形，职工的工伤维权程序结束;假如是第三种情形，案子将再次进入由劳动行政部门重新作出工伤认定的程序，当事人对该结论还可以继续提起行政复议、行政诉讼(包括一审、二审)等，这时将出现一个程序上的大循环。这样可能再耗时10个月以上。
我们假设法院最终维持了劳动部门认为构成工伤的认定结论，下一步进入到工伤赔偿的劳动争议程序。
第九步，劳动能力鉴定程序(耗时可能在3个月以上)。
1.劳动部门认定职工的受伤属于工伤后，如果劳动者认为其伤害有可能构成残疾的，在病情稳定的情况下，职工可向市级劳动能力鉴定委员会申请劳动能力鉴定。2.劳动能力鉴定委员会应当在60日内(情况复杂的，最多可延长30日)作出鉴定结论。3.单位或者劳动者对劳动能力鉴定结论不服的，可以在接到鉴定结论后15日内向省(自治区、直辖市)劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定申请，该再次鉴定结论为最终结论(注意，再次鉴定的期限未作规定)。
第十步，工伤赔偿劳动仲裁程序(可能耗时3个月)。
虽然最终认定为工伤了，但是如果单位不主动支付工伤保险待遇。那么职工必须在收到工伤认定或者劳动能力鉴定结论后60日内申请劳动仲裁，要求单位依法承担工伤保险待遇。
劳动争议仲裁委员会受理后，应当在组成仲裁庭后60日内作出仲裁裁决。当事人对仲裁裁决不服的，可以在15日内起诉到法院。于是案件又进入到工伤赔偿的诉讼程序。
第十一步，工伤赔偿诉讼程序(可能耗时10个月，如果出现程序循环，耗时可能增加10个月)。
1.当事人不服劳动仲裁裁决，向一审法院起诉，一审法院的审判期限为6个月。2.当事人对一审判决不服的，可以在15日内向二审法院上诉，二审法院的审判期限为3个月。
二审法院的结果可能维持一审法院的判决或者直接改判，也可能是发回一审法院重审，而对重审后的判决不服，还可以再次提起上诉(这时在一二审法院之间又将出现一个程序上的小循环)。
二审判决的结果可能是支持或者部分支持职工的诉讼请求，也可能是驳回了职工的诉讼请求。如果二审法院的判决驳回了职工的诉讼请求，那么职工的工伤赔偿程序结束。
我们假设二审法院的最终结果是判决职工胜诉，支持了职工要求单位支付工伤保险待遇的请求，那么案件则进入执行程序。
第十二步，工伤赔偿执行程序(可能耗时6个月以上)。
如果单位不主动履行法院的生效判决，职工必须在1年内向法院申请强制执行。而执行的期限和能否得到执行则由法院决定。一般来说，法院执行顺利的话，至少3个月，不顺利的话，半年、一年甚至更长。
综上所述，如果走完上述全部程序，可能耗时几十个月(相当于八年的时间)，甚至更长。一般劳动者由于法律知识的欠缺，根本无法把程序走到完。假如聘请律师代理，按照律师收费办法，其中涉及到一二十个收费程序，即使按照落后地区每个阶段1000元的律师收费标准计算，大概要耗费一两万元的律师费。有的工伤赔偿争议的标的还不到10000元。虽然上述例子很极端，未必每一起工伤赔偿案件都会经历上述程序，但是法规上如此设计的工伤赔偿程序，所以如果劳动者伤情比较轻微，建议与单位协商或者委托律师与单位进行调解，从而减轻自身诉讼成本，也让自己从伤痛中更早的解脱。
工伤索赔申请书【】
_______：
你(单位)于____年____月____日提交_______的工伤认定申请收悉。经审查，符合工伤认定受理的条件，现予受理。
(盖章)。
注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
编号：工伤认定申请不予受理决定书_______：你(单位)于____年____月____日提交______的工伤认定申请收悉。
经审查：_____________________________________________________________不符合《工伤保险条例》第____条_____________规定的受理条件，现决定不予受理。
如对本决定不服，可在接到决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(盖章)。
注：本决定书一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
编号：
工伤保险索赔申请书
为了解决乙方工伤事宜，根据《劳动争议调解仲裁法》第四条“发生劳动争议，劳动者可以与用人单位协商，也可以请工会或者第三方共同与用人单位协商，达成和解协议”和《工伤保险条例》的相关规定规定，双方方本着平等协商、互谅互让的原则，经充分协商达成协议如下：
一、乙方被甲方聘为职工，________年________月________日乙方在工作时因自己不慎受伤。乙方经治疗现在已经花费住院费________元、医院收据________元、生活补助________元、护理费________元、交通费________元，共计________元，上述款项已由甲方全部支付。
二、乙方同意对没有完成的治疗事项自己负责。
三、乙方自愿放弃进行工伤认定、伤残等级鉴定、续治费鉴定，经甲乙双方在自愿、平等基础上多次充分协商，甲方赔偿给乙方：住院伙食补助费、交通住宿费、住院期间护理费和出院以后所有费用、停工留薪工资、伤残补助金、伤残医疗补助金、伤残就业补助金、辅助器具费用、后续治疗费（包括进行再次手术费用及康复费用）、供养亲属生活补助费等各项费用一次性补偿人民币________元整；综上所述现甲方应付给乙方各项费用一次性补偿________元整，________日内付清。
四、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系即为解除，双方不存在因劳动关系解除而产生的纠纷，因劳动关系解除而产生的相应权利已经包含在第三项中。
五、乙方领取上述各项款项后，乙方自愿放弃其他各项权利，关于本次工伤赔偿及劳动关系解除全部解决完毕，以后互不相扰。
六、无论乙方在该次赔偿后是否进行伤残等级、续治费及鉴定等级、数额的高低如何，乙方均自愿放弃要求赔偿差额的'权利，甲方也自愿放弃退还差额的权利。乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利。乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动关系、工伤赔偿有关的事宜向甲方要求其他任何费用或承担任何职责。
七、本协议的达成，完全出于甲乙双方的自愿，是真实意思的表示，不存在本协议双方确认无重大误解、显失公平、欺诈、胁迫、串通等违反法律、法规的情形以后，自愿进行签字并按印，双方不得以任何理由反悔。
八、本协议为本次事故一次性终结处理。
九、本协议经双方签字生效，任何一方ww均不得以任何理由进行反悔。本协议一式贰份，双方各持壹份。
工伤索赔申请书【】
申请人：
职工姓名：
身份证号码：
用人单位：
职业/工种/工作岗位：
年月日受理的工伤认定申请后，根据提交的材料调查核实情况如下：
同志受到的伤害，不符合《工伤保险条例》第十四条、第十五条认定工伤或者视同工伤的情形；或者根据《工伤保险条例》第十六条第项之规定，属于不得认定或者视同工伤的情形。现决定不予认定或者视同工伤。
如对本工伤认定结论不服的，可自接到本决定书之日起60日内向申请行政复议，或者向人民法院提起行政诉讼。
(工伤认定专用章)。
注：本通知一式三份，社会保险行政部门、职工或者其近亲属、用人单位各留存一份。
工伤索赔申请书
申请人：尹卯文，男、汉族、干部，1963年1月27日出生，在五寨县地税局三岔税务所工作，现住五寨县地税局家属楼2栋东单元401室。
1、恳请给予受害人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人尹卯文医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136。51元。
在20xx年9月28日下午3时30分左右，刘文兵所长驾驶晋hw6699轿车带领尹卯文、徐世峰去新寨乡新寨村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到殷家湾大桥大约5时30分左右，不幸被韩文军驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘文兵死亡；尹卯文、徐世峰受重伤。事故发生后，经五寨县公安局交警大队认定，韩文军负事故的全部责任。申请人尹卯文受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经忻州人力资源和社会保障局于20xx年12月8日作出（20xx）第0012号wz忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人尹卯文在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。赔偿尹卯文医药费15366。81元；陪侍费1800元；住院期间生活费、营养费2500元；交通费2670元；一次工伤性医疗补助金27800元；精神损害抚慰金16000元，共合计66136。51元。
此致
申请人：
20xx年12月25日。
工伤索赔申请书
乙方于____年被甲方聘为该厂工人。____年____月____日____，乙方在工作时，不慎受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗日，并支付了全部医疗费用。____年____月____日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
二、乙方领取上述各项费用后，双方劳动关系立刻解除；
三、乙方领取上述各项费用后，乙方自愿放弃赔偿差额权利；
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
五、本协议一式两份，双方各持一份，自双方签章之日起生效。
甲方：乙方：
____年____月____日。
____年____月____日。
工伤索赔申请书
乙方于_____________年被甲方聘为该厂工人。__________年____月_______日上午，乙方在工作的车间厂房盖瓦时，不慎从房顶上摔下致头部受伤。事发后，甲方将乙方送到医院进行治疗15日，并支付了全部医疗费用。__________年______月______日，乙方再次到医院做后续医疗手术，现已痊愈。为解决乙方工伤事宜，甲、乙双方方本着平等协商、互谅互让的原则，依据《工伤保险条例》，经协商达成协议如下：
四、乙方自愿放弃基于双方劳动关系发生及解除所产生的各项权利；
五、本协议一式叁份，双方各持一份，律师事务所留存一份备查，自双方签章之日起生效。
甲方：______________乙方：______________。
索赔申请书
性别：___
年龄：______岁
身份证号：____________
住址：____________
电话：____________
申请人某某系某某公司的职工，在工作期间出现工伤。现经某某市人力资源和社会保障局工伤等级。诊断结论为：右手环指中节中部离断、功能完全丧失，右手中指开放伤、功能部分丧失。为玖级。遂请被申请人支付申请人如下费用：1、一次性工伤医疗补助金。标准为离岗前10个月的`本人工资。2、一次性伤残就业补助金。标准为离岗前8个月的本人工资。3、一次性伤残补助金。标准为玖级伤残为9个月的本人工资。共计27个月，田莉的离岗前平均工资为1500元。共计金额为40500元整。
申请人:____________
日期：_____年_____月_____日
索赔申请书
住址：宣威市格宜镇龙泉村委会。
电话：
被申请人：宣威市格宜镇张冲煤矿达乐煤。
地址：宣威市格宜镇龙泉村委会。
法定代表人：
电话：
业务人员：
一、请求裁决申请人与被申请人解除事实劳动关系;。
二、请求裁决被申请人依法支付140811元因工受伤的相关费用，合计元(拾肆万零捌佰壹拾壹元整)具体如下：
xx年8月15日，申请人x在煤矿井下砌碹时被矸石砸伤左脚，被送往宣威市中医院医治，经医院初步诊断为：1、右足背挫裂伤;2、左第五指骨开放性骨折;3、左足背异物残留;4、左第二趾骨撕脱性骨折。曲靖市人力资源和社会保障局于xx年12月26日会议讨论决定予以认定为工伤(曲人工认字【20xx】第30440号)。20xx年月日经曲靖市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残(曲人鉴委字〔20xx〕第号)。
综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的.相关待遇，请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
宣威市劳动仲裁委员会。
20xx年x月x日。
索赔申请书
一般来说，公司等的'医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
1、申请标题;。
2、正文：当事人概况。病原情况;。
3、住院地点、时间、开支状况等;。
4、提出要求;。
5、落款（供参考）。
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）。
第三项填保险单资料。
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）。
xx保险公司：
我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
xx年xx月xx日。
索赔申请书
20_年_月__日，我公司委托贵公司将回流焊设备一台，通过公路运输至深圳，交付给收货人刘_(以下简称收货人)，在深圳收货人验收时发现设备已经破损而拒绝接收。设备于200_年_月_日退回我公司，经贵公司和我公司双方查验，由于贵公司运输、装卸不当，造成设备和包装破损。
此次事件，不但使我公司设备损坏，遭受二次紧急调运设备的运费损失，而且使我公司对客户逾期交货，信誉受损并要承担逾期交货的违约责任。我公司向贵公司郑重要求立即赔偿以下设备修理费用和运输费损失：破损部位及程度费用(元)。
上罩：两合页部分螺丝穿孔，严重掉漆1300.00。
温室：合页部分及四个边角破裂1900.00。
横梁：中间部分压损800.00。
电机上罩50.00。
包装箱450.00。
修理设备运输费400.00。
设备修理人工费1200.00。
费用合计6100.00。
以上是我公司的最低要求，请贵公司于7日内支付上述赔偿金额，或者贵公司自己将设备送去经我公司认可、有相应技术能力和修理设施、设备完善的'修理厂修理，贵公司承担全部修理费用。7日后如果贵公司不支付赔偿金，又不将损坏设备送去修理、恢复设备完好，我公司将自己委托修理厂修理，并通过法律途径追偿全部损失，不再通知。
顺祝商祺!
申请人：_____________。
_____年_____月_____日。
索赔申请书
我司购置的.25台新车目前已回场停放。为加快办理该25台新车牌证的相关手续，使之尽快投入营运，我部根据目前两家保险公司，即中国平安财产保险股份有限公司与中国人民财产保险有限公司的报价情况评估，建议公司购置报价相对偏低的中国人民财产保险有限公司保险。
妥否，请公司领导批示。
汽车服务分公司安全车管部。
20xx年11月1日。
索赔申请书
原告：李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：电话：
被告一：王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：，电话：
被告二：某公司，住所地：
法定代表人：，联系电话：
被告三：某保险公司，住所地：
负责人：，联系电话：
诉讼请求事项：
1、判令被告王某、某公司赔偿原告误工费、护理费等费用共计__元。
2、被告某保险公司在其保险责任范围内对上述款项承担赔付责任;。
3、由三被告承担本案全部诉讼费。
事实和理由：
__x1年7月27日3时30分许，被告王某驾驶被告某公司所有的云a6666号轿车在北京路倒车时，未确保安全，碰撞行人李某，致李某受伤的交通事故。该事故经县公安交通警察大队出具字[__x1]第340号《交通事故责任认定书》认定：被告王某应负事故的全部责任。(见证据1)云a6666号轿车已在被告某保险公司处投保交强险及第三者责任险，保单号分别为。(见证据6)。
事故发生后，被告王某在没有标明现场位置、没有报警的情况下，用云a6666号轿车与原告李某家属一起将伤者李某送往医院进行治疗55天，被告王某已支付全部医疗费。经诊断，本次交通事故造成原告骨折，医嘱出院后卧床休息一个月。(见证据2)。
原告李某于__x1年12月1日经神马司法鉴定中心伤残评定，确认“因道路交通事故致左手骨折，出院后需定期复查，并服用药物治疗，后续治疗费__x0元，自受伤之日起全休4个月。”(见证据3)。
综上所述，此次事故给原告的身心造成极大的伤害。据此，为维护原告的合法权益，根据《中华人民共和国民法通则》、《中华人民共和国民事诉讼法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》特请求贵院在查明案件事实的基础上依法支持原告的诉讼请求。
此致
人民法院。
具状人：
索赔申请书
发货方。
收货方。
第三方托运单号。
索赔公司名称起运城市目的城市。
索赔代表人姓名身份证号码保价声明价值人民币元联系方式传真索赔金额人民币元。
托运货物清单请列明本次发货人委托我司托运的全部货物信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。
损失货物清单请列明本次托运过程中受损货物的详细信息(若表格行数不够填写全部信息，可另附清单)。
丢失全部部分破损潮湿污染。
在您的索赔得到解决前请保留所有包装及货物。
索赔所需文件索赔金额不超过3000元提供该索赔申请表、货损照片和索赔权转让书（非发货人索赔时）。
以上请提供全部原件资料。请尽快提交对应的文件。
1.托运书。
2.运单3.签收单。
4.货物价值证明文件（商业发票/销售合同/订购单等）。
以上资料为正常索赔应备资料，视案件具体情况，德邦有权要求提供其他相关之证明资料。
本公司授权上述索赔代表人代为申请理赔、提交理赔资料，确定理赔方案以及签订理赔协议书等相关事宜，相应法律风险由我司承担。
本人/公司兹声明，上述事实的陈述完全属实。
签名盖章。
索赔日期
索赔申请书
___保险公司：
我叫___，男，身份证号码是：__________________系__县__镇__村五组村民，是__中学九年级学生___(男，身份证号码是：__________________，____年__月参加贵公司学生团体平安保险)的父亲，被保险人___在___医院被确诊患______病，经多方医治无效，于____年_月__日死亡。
此致
日期：20__年__月__日
索赔申请书
__________（被申请的机关名称）
申请人：_____________
_____年_____月_____日
附：1、物证__________份
2、书证__________份
3、证人证言______份
4、证人姓名、工作单位、住址
索赔申请书
商务英语索赔信函。
交通事故索赔起诉状。
火灾事故索赔纠纷上诉状。
商务英语外贸英语信函：索赔理由及依据。
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【必备】辞职申请书模板五篇。
索赔申请书
中国人寿保险公司：
我叫×××，男，身份证号码是：××××××××××××××××××系××县××镇××村五组村民，是××中学九年级学生×××（男，身份证号码是：××××××××××××××××××，××××年××月参加贵公司学生团体平安保险）()的父亲，被保险人×××在×××医院被确诊患××××××病，经多方医治无效，于××××年×月××日死亡。
此致
**年**月**日困。
索赔申请书
一般来说，公司等的医疗保险理赔申请，应该有专门的表格文件，找他们索取后填写即可。如果回复说没有需要自己写，可参考如下格式。
1、申请标题;。
2、正文：当事人概况。病原情况;。
3、住院地点、时间、开支状况等;。
4、提出要求;。
5、落款（供参考）。
第二项填出险人资料和出险的时间、地点、原因。（如：某年某月某日，在某地，因摔倒）。
第三项填保险单资料。
第四项用文字说明出险经过及结果。（如：某年某月某日，在某地，因骑单车转弯时碰到路基摔倒，导至右手骨折，到某医院治疗。现已痊愈。）。
xx保险公司：
我叫xxx，年龄x岁，所在学校xxxx。20xx年x月x日x时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费xxx元，因我办理贵司保险，（保险单号xxxx，保险名xxxx，）特提出理赔申请，望予以接纳办理。
此致
敬礼
xx年xx月xx日。