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外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同

时间:2023-07-30 13:22:41 作者:江sx

“报告”使用范围很广,按照上级部署或工作计划,每完成一项任务,一般都要向上级写报告,反映工作中的基本情况、工作中取得的经验教训、存在的问题以及今后工作设想等,以取得上级领导部门的指导。报告书写有哪些要求呢?我们怎样才能写好一篇报告呢?下面我给大家整理了一些优秀的报告范文,希望能够帮助到大家,我们一起来看一看吧。

外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同篇一

委托方(甲方):_________

被委托方(乙方):_________

甲方委托乙方对_________进行_________作业,并签订以下合同。

第一条?业务对象

名称:_________;所在地:_________;作业面积:_________。

第二条?作业范围及内容

_________。

第三条?清洁工具及部分消耗品

乙方以承包工的方式承包,作业机械及配套工具等由乙方负责。

第四条?承包费用及结算方式

_________。

第五条?施工工期

乙方的开工日期由甲方通知,自_________年_________月_________日至_________年_________月_________日止,时间为_________天。

第六条?合同以外业务的特别费用

甲方委托乙方进行此合同以外的业务费用,应事前甲乙双方协商决定。

第七条?甲方的责任和义务

1.乙方外玻璃幕/墙壁。

2.清洁/粉刷工作进行监督、检查。

3.为作业人员提供工作期间的水、电、存放器材、清洁剂的库房等必要的工作条件。

4.为协调在工作中与相关部门的关系。

5.及时支付乙方劳务费用。

第八条?乙方的责任和义务:

1.所有作业人员须遵守甲方的各种规章制度。

2.爱护建筑物及室内外设施注意节水节电。

3.如因乙方人员失误造成损失。

4.由乙方承担经济责任。

5.在合同执行期间出现的工伤及人员伤亡事故,属于乙方施工的责任,与甲方无关,甲方不负任何责任。

第九条?违约责任及合同的变更

甲方对乙方在作业中出现的质量问题及违章作业,有权进行处罚。第一次口头警告,如不见效,发警告通知书,如仍不见效,可向乙方发出罚款通知书,每张罚款按作业承包总价的0.5—?1%扣除。

第十条?其他

对此合同未规定的事项及对此合同的解释发生异议时,甲乙双方在诚挚的基础上协商解决。此合同一式两份,双方代表签字、盖章后生效,双方各执一份,同等有效。

甲方(盖章):_________乙方(盖章):_________

代表(签字):_________代表(签字):_________

外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同篇二

发包商(甲方):

承包商(乙方):

根据合同法规定,经供需双方真诚、友好协商达成一致意见,特制定本外墙清洗合同,双方共同信守。

一、工程一览表

1、工程名称:

2、工程地点:

3、工程内容:

4、工程价款:现金

二、承包方式:包工、包料、包质量、包安全。

三、施工时间:20xx年9月25日至20xx年10月3日(在天气和施工条件都正常的情况下)

四、质量要求:工程完工后,使得整个外墙整体视觉良好、无明显污垢、无水渍、无损坏,颜色亮丽,玻璃干净明亮。

五、劳动纪律:

1、严格遵守甲、乙双方有关规章制度。

2、如乙方人员违反有关规章制度,甲方有权要求乙方立即更换人员,违者经双方调查核实,按乙方有关规定处罚,甚至追究其法律责任。

六、安全要求:

1、专业人员须经乙方岗位安全教育后方可上岗。

2、作业人员须严格执行各种清洁设备、工具、清洁剂的安全使用操作程序,使用前须检查其性能,安全防护装置是否完好可靠,电源线、电源插头、插座是否通电,用电安全后方可作业。

3、作业人员需高空操作时,必须严格遵守高空作业安全规程,戴好安全帽,佩好安全带(或安全绳)做好防止工具装置坠落工作。作业区下部须有醒目、安全标志,经安全员检查后方可作业。

4、作业人员进入作业区须做好防止工作,不准乱丢烟蒂、火柴梗、纸等杂物,注意保持作业区的环境整洁。

6、由于乙方施工造成人员伤亡,由乙方承担责任。

七、验收方法:工程竣工后,甲方按质量要求,在验收单签字认可。

八、结算方式:工程验收后,甲方在七个工作日内以现金或支票方式支付工程款。

九.其他事项:

1、甲方提供乙方人员存放工具、换衣、就餐、休息场所,但不提供住宿场所。

2、施工中乙方损坏甲方财物,应由乙方负责照价赔偿,特殊情况由甲乙双主协商解决。

十、甲、乙需协商的其他条款:

十一、本合同须经双方签字盖章后生效,至账款结清为止。甲乙双方如有一方违约,另一方可立即终止合同,违约方应赔偿对方由此造成的经济损失。

甲方: 乙方:

授权代表:授权代表:

日期:20xx年9月25日日期:

附1:外墙清洗作业原则及验收标准

清洗作业原则:

1、 保证建材的原有特性不改变。

2、 保证作业的安全性,由于乙方清洁人员发生安全事故或造成第三方的安全事故,乙方负有全部责任。

3、 保证作业质量,定期完成作业内容。

4、 保证外墙的保值。

清洗作业注意事项:

1、 了解清洁剂的性质及种类。

岩立面使用中性全能清洁剂,瓷砖和马赛克使用弱酸性清洁剂进行清洗)。

3、 按照正确的比使用药水。

4、 做好药水使用时的安全措施,特别注意绿化的遮盖,以防植物坏死。

清洗作业要求:

全系数高,设备成本低廉,不会损伤外墙玻璃及墙面。

2、 裙楼处,作业下方放置高空作业警告牌,圏定保险区域,派专人看守。

3、 楼顶安排人员专门看守绳子,确保安全。

4、 进入现场的高空工作人员必须佩戴工作牌,遵守甲方规章制度。

5、 对不同作业面采取不同的清洁剂进行养护。

6、 作业前进行工作安排及安全作业教育。

7、 了解作业场所,确定作业位置,开始清洗作业。

具体操作程序:

1、 先用途水毛套将要清洗的建材表面途水。

2、 接着用沾有药水的红色或白色磨光布擦洗(不同的建材使用不同的磨布)。

3、 涂洗完毕后,用玻璃刮刀将污水刮净。

4、 最后用毛巾将边沿,角落的余留水迹擦净。

底涂擦,最后用玻璃刮刀刮净表面水迹。

净,使墙面洁净无污渍。

除渍剂等),然后使用中性清洁剂,彻底擦洗地板(特别注意不能使用硬物和粗糙的工具,以免擦花铝板),然后用清水过净,再刮净表面水迹。

验收标准:

1、 清洁后的玻璃应无尘无垢,光洁明亮,焕然一新,窗台应重点清洗。

2、 外墙墙面除去污渍,恢复原有色彩,整体视觉良好。

3、 所有不锈钢、铝板墙面等无腐蚀损坏,洁净透明、无明显污渍水迹。

附2:登高清洗安全要求及措施

一、高空作业人员必须岗前教育、考试合格,持证上岗。

二、高空作业人员必须身体健康、精力充沛、劳动预备良好。

三、公司领导要定期给工人进行安全教育,研究技术,总结经验。

处于良发状态,没有任何隐患的情况下方可操作。

五、安全绳的缷扣,必须将螺杆拧到最末端。

六、垂放的作业绳和保险绳必须接触地面,严禁悬空。

七、作业人员在操作时,必须戴好安全帽、安全带、穿防滑鞋。

员制止行人车辆在作业范围内通行。

九、作业高度超过40米,须配有通讯设备。

十、作业绳索有墙角和建筑物有利口的部位必须垫好或包好软布或毛巾。

十一、 作业人员必须两人共用一根安全绳或一人一根安全绳。

作范围是主要马路或闹市区域,必须做到离地面一层楼高度处,装二层安全绳网。

商量是否停止营业或另安排时间。

十四、 受天气影响,在5级大风和雨天,温度低于0度的天气,停止工作。

外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同篇三

中性外墙清洗剂、玻璃清洁剂、全能清洁剂、洁而亮、毛球、玻璃刮、吊板、安全绳等。

二、施工方式

采用吊板作业。

三、清洗方法

2.玻璃采用玻璃清洗剂清洗。

3.窗户边框及边角位使用清洁剂用毛巾擦拭干净。

四、操作规程

1.准备工作

1)掌握当天天气情况。

2)勘察现场,建筑物顶部必须有固定吊板和安全绳的牢固构件,绳子下垂经过的位置不得有尖锐棱角锋口,如有,必须作特别安全处理。

3)准备清洗工具,如吊板、吊板绳、安全绳,配置好的清洁剂、玻璃刮、抹布等。对吊板绳及安全绳应伯详细检查。绳子直径不得小于______mm,中间不得有断裂及接口,将主绳扎捆在牢固构件上,绳扣必须打死结,且有两个结点,安全绳结点不得与吊板绳结点同一。

4)操作人员穿戴劳动防护衣、安全帽、水鞋。按规定系好安全带、将自锁器单独悬挂于安全绳上。

5)现场安全监督员必须到位。

2.操作过程

1)操作人员坐于吊板规定位置,将所有用具捆扎在吊板上。

2)缓缓将吊板放下,到达第一工作位置。

3)边下滑边作业,直至一趟作业完成。降地面后,卸下水桶、吊板等,在上楼顶开始第二次作业。

4)整个作业过程中,安全监督员应自始自终任现场安全监督。

5)将吊板收好,并检查一遍使用情况。如发现绳子被损,则应报废不再使用。

3、操作要求

1)每部高空设备应建立产品使用、检验、维修、保养档案。

2)悬挂作业区域下方应设置警戒线,并在醒目处设置“禁止入内”标志牌。

3)在腐蚀性环境中作业时,应做好作业人员,安全装置、电气控制箱及绳索的防护措施。绳索应选用耐腐蚀的。

4)作业人员应按先扣安全带和戴安全帽,然后再进行作业的程序。

5)吊板的吊绳应反兜座板底前,以防座板断裂时人员坠落。

6)吊板的工作绳绳扣应系死结,安全绳的结点不得与工作绳结扎在同一受力处。

7)吊板的下滑扣应保证作业时不会脱落。

8)吊板应用于外墙清洗或外墙粉刷作业,不得用于两人协作作业。

9)不允许在悬吊平台里使用梯子、凳子、垫脚物等进行作业。

10)置于悬吊平台里的载荷应分布均匀,且不得超过额定载荷。

11)悬吊平台在运行中,作业人员不得施工操作,并应密切注意周围情况及变化,发现异常应立即切断电源。

12)悬吊平台停留在某一位置作业时,应将其适当固定,以防晃动。

13)悬吊平台上下运行时,应保持钢丝绳垂直状态。

14)不允许绳索连接后使用。

15)安全锁手柄、自锁钩不得人为用物体撑起,使之失效。

16)作业时,应妥善保管好施工工具,防止高空坠物。

4.安全措施

1) 在使用吊板前,必须选择安全可靠的固定点,将两根吊绳系好,并且由专人看管。

2)吊绳与建筑物棱角锋锐接触部位,必须加胶/垫等,以保护绳索。

5、应急措施

1) 作业时断电,应立即切断电源,防止突然来电时发生意外。

2) 作业时发生断绳,作业人员应及时安全撤离现场,并由专业人员处理。

外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同篇四

乙方:

1)工程项目: 。

2)质量标准: 。

3)施工期: 年 月 日至 年 月 日止,特殊情况(如遇不可抗力因素影响,如暴风雨、雷电等),施工期顺延。

4)清洁服务价款及结算方法:

a.工程总额: 元整(大写: 圆整);

b.甲、乙双方签订协议后,甲方预先以现金方式支付给乙方服务款: 元整(大写: 圆整);完工验收后一周内甲方以现金(转帐)方式付清余款 元整(大写: 圆整)。

c.中途甲方未按合同支付服务款,乙方可解除合同;工程完工甲方未按合同支付服务款,每推迟一天按1%(百分之壹)作为违约金,由乙方收取。

1、甲方权利和义务

1)对乙方工作进行检查,并及时指出错误;

4)在服务项目验收合格后,按约定期限付清全部服务款;

2、乙方权利和义务

1)在规定的期限内,必须高质量完成工程;

2)遵守甲方的有关规章制度和纪律;

4)乙方员工在工作期间,因乙方责任造成的伤亡事故,甲方不负任何责任。

1)在合同有效期内,任意一方未经对方同意不得随意中止合同;

2)任意一方因为违约而造成对方的经济损失,必须予以赔偿,按工程总额的50%(百分之伍拾)。

四、本合同一式肆份,甲乙双方各执俩份,均具法律效力,本合同自签订之日起即生效。未尽事宜由甲乙双方友好协商解决。

甲方:乙方:

甲方法人(印签):乙方法人(印签):

甲方(合同章):乙方(合同章):

甲方电话及地址:乙方电话及地址:

日期:年月日日期:年月日

高空作业安全条例

1.下吊时检查每吊所处位置的门窗是否关好,避免水冲入室内;

2.吊时检查每吊所处位置下方,如有花草树木,应用雨布遮盖好;

甲方验收合格签字:日期:年月日

外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同篇五

乙 方:

甲乙双方经友好协商,本着平等互利、双方自愿的原则就乙方向甲方提供以下清洗服务事宜签订本协议,以便双方共同遵守。

第一条:工程地点:

第二条:工程范围:

第三条:本协议施工日期自 20xx 年 9 月 21 日至 20xx 年 9 月 30日止。因甲方原因或施工条件,气候等自然条件或其他不可抗力的原因造成施工延误,日期顺延。

第四条:工程质量标准

乙方人员严格按照操作规范、清洁标准进行施工,达到所清洗建筑表面目视无明显污渍,灰垢,水印。(备注;由于以前清洗和自然积累造成侵入墙体,装饰物材内的污渍采用原料清洗后不能彻底去除的属于正常范围)

第五条:工程验收

乙方在工程完工后通知甲方验收,验收合格甲方需签字确认,若验收不合格需向乙方提出整改意见,乙方应立即进行整改并达到质量验收标准为止。

第六条 付款方式

工程完工,经甲方验收合格在日内一次性结清所有款项需乙方提供发票。 

第七条:甲乙双方的权利和义务

(一) 甲方在乙方施工期间,免费提供必要的水电供应。协助乙方解决工作现场遇到的特殊问题。

(二) 甲方对乙方的服务及清洁质量不满意时有权提出异议和要求返工。

(三) 乙方人员严格按照操作规范、清洁标准进行工作。

(四) 乙方自带清洁工作所用设备和物料。

(五) 甲方应在清洁完成之后清点财物有无丢失,损坏。因乙方施工原因给甲方造成的物品,财产损失由乙方负责修复或赔偿。

第八条:双方的违约责任

1. 双方中途变更或终止合同未及时通知对方,应赔偿对方因此造成的损失,并支付合同额 10%的违约金。

第九条: 在乙方施工过程中,乙方员工人身安全由乙方全部负责,与甲方无关。

第十条:本合同一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。签字生效。

甲 方:代表人:电 话:日 期:(盖章)

乙 方: 代表人: 电 话: 日 期: (盖章)

外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同篇六

乙方:

一、服务事项

1)工程项目:。

2)质量标准:。

3)施工期:年月日至年月日止,特殊情况(如遇不可抗力因素影响,如暴风雨、雷电等),施工期顺延。

4)清洁服务价款及结算方法:

a.工程总额:元整(大写:圆整);

b.甲、乙双方签订协议后,甲方预先以现金方式支付给乙方服务款:元整(大写:圆整);完工验收后一周内甲方以现金(转帐)方式付清余款元整(大写:圆整)。

c.中途甲方未按合同支付服务款,乙方可解除合同;工程完工甲方未按合同支付服务款,每推迟一天按1%(百分之壹)作为违约金,由乙方收取。

二、双方权利和义务:

1、甲方权利和义务

1)对乙方工作进行检查,并及时指出错误;

4)在服务项目验收合格后,按约定期限付清全部服务款;

2、乙方权利和义务

1)在规定的期限内,必须高质量完成工程;

2)遵守甲方的有关规章制度和纪律;

4)乙方员工在工作期间,因乙方责任造成的伤亡事故,甲方不负任何责任。

三、违约责任

1)在合同有效期内,任意一方未经对方同意不得随意中止合同;

2)任意一方因为违约而造成对方的经济损失,必须予以赔偿,按工程总额的50%(百分之伍拾)。

四、本合同一式肆份,甲乙双方各执俩份,均具法律效力,本合同自签订之日起即生效。未尽事宜由甲乙双方友好协商解决。

甲方:乙方:

甲方法人(印签):乙方法人(印签):

甲方(合同章):乙方(合同章):

甲方电话及地址:乙方电话及地址:

日期:年月日日期:年月日

高空作业安全条例

1.下吊时检查每吊所处位置的门窗是否关好,避免水冲入室内;

2.吊时检查每吊所处位置下方,如有花草树木,应用雨布遮盖好;

甲方验收合格签字:日期:年月日

外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同篇七

乙方:

1)工程项目: 。

2)质量标准: 。

3)施工期: 年 月 日至 年 月 日止,特殊情况(如遇不可抗力因素影响,如暴风雨、雷电等),施工期顺延。

4)清洁服务价款及结算方法:

a.工程总额: 元整(大写: 圆整);

b.甲、乙双方签订协议后,甲方预先以现金方式支付给乙方服务款: 元整(大写: 圆整);完工验收后一周内甲方以现金(转帐)方式付清余款 元整(大写: 圆整)。

c.中途甲方未按合同支付服务款,乙方可解除合同;工程完工甲方未按合同支付服务款,每推迟一天按1%(百分之壹)作为违约金,由乙方收取。

1、甲方权利和义务

1)对乙方工作进行检查,并及时指出错误;

4)在服务项目验收合格后,按约定期限付清全部服务款;

2、乙方权利和义务

1)在规定的期限内,必须高质量完成工程;

2)遵守甲方的有关规章制度和纪律;

4)乙方员工在工作期间,因乙方责任造成的伤亡事故,甲方不负任何责任。

1)在合同有效期内,任意一方未经对方同意不得随意中止合同;

2)任意一方因为违约而造成对方的经济损失,必须予以赔偿,按工程总额的50%(百分之伍拾)。

四、本合同一式肆份,甲乙双方各执俩份,均具法律效力,本合同自签订之日起即生效。未尽事宜由甲乙双方友好协商解决。

甲方:乙方:

甲方法人(印签):乙方法人(印签):

甲方(合同章):乙方(合同章):

甲方电话及地址:乙方电话及地址:

日期:年月日日期:年月日

高空作业安全条例

1.下吊时检查每吊所处位置的门窗是否关好,避免水冲入室内;

2.吊时检查每吊所处位置下方,如有花草树木,应用雨布遮盖好;

甲方验收合格签字:日期:年月日

外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同篇八

乙方:

一、甲方房屋建筑面积为 平方米,甲方自愿选择 钟点工会员服务。即一月做 次普通型卫生(数字需大写)。保洁范围不含:灯具、床上用品、服装鞋帽、窗帘、观赏类植物、地毯、工艺摆件、古董、字画、玩具、炊具,衣柜和抽屉内部等。

二、本合同有效期从 年 月 日 到 年 月 日止,共计服务 次。

三、乙方实行24小时服务预约,未固定时间客户每次须至少提前三天向乙方电话预约服务时间,若遇国家法定的节假日:元旦、五一、国庆节等须提前五天预约,春节须提前十天预约。

四、乙方工作人员自备基本清洁用品(通用毛巾、毛刷、通用清洁剂、玻刮器、铲刀等),凳子、梯子、水电由甲方提供(冬季服务时,为保证服务人员具备的工作环境和条件,甲方须提供热水保障作业)。

五、服务前甲方需检验乙方服务人员身份,并自行将贵重、易碎物品、金银珠宝、现金、有价票据等妥善保管。乙方人员每次服务后,甲方应认真清点所属物品,经确认无误后在服务执行单上签字,对甲方签字确认后发生的物品丢失或者损坏情况,乙方不承担责任。

六、甲方需将家庭设施中的安全隐患提前告知服务人员(如漆料未干、电器漏电、物品安装不牢等),避免由此引致不必要的纠纷。甲方不能强迫乙方服务人员做存在安全隐患的工作。若甲方要求乙方服务人员违反公司规定的作业流程和服务要求,导致乙方服务人员发生人身安全问题,由甲方承担相关责任。

七、甲方若因特殊情况需取消约定好的服务时间,应提前一天通知乙方客户服务中心,若甲方未提前通知乙方取消服务导致乙方服务人员到达甲方服务地的,则乙方有权将本次服务按照已服务计算。

八、甲方须在合同有效期内做完约定清洁次数,合同到期,乙方有权不再给予甲方顺延补做。若因特殊情况(住院、出差、出国、避暑等)需暂停服务甲方应提前通知乙方,乙方客户服务中心确认并在客户资料中录入且通知甲方后,方可生效并给予顺延。甲方再次做卫生时的首次服务,双方另行协商以“几合一”的方式进行结算。即顺延一个月按二合一、顺延两个月按三合一,以此类推。

九、乙方人员若未按服务范围服务或者服务质量不合格,经查实,乙方将无条件给予甲方返工。

十、乙方人员进出小区所需手续费由甲方负责协调解决,乙方不向物管方支付除停车费以外的任何费用。

十一、对甲方与乙方人员私自协定(本合同条款外)“的服务项目、内容、过程以及造成的后果,乙方概不负责。因私自协定为乙方企业造成重大损失的,乙方有权终止此协议,并不承担任何责任。

十二、合同签订时,甲方一次性付给乙方全部服务费 元,大写 仟 佰 拾 元整。

(2)实际服务次数超过合同一半,按合同总额30%收取违约金,余额悉数退还。

十四、根据《宜昌清洁服务业行规行约》之规定,甲方具有下列情况之一的,乙方可视情拒绝继续为其服务。

1、不能提供约定作业条件的。

2、超出此协议约定有效期六个月以上的。

3、不按此协议约定支付服务费的。

4、非此协议约定内服务项目和严重影响乙方服务人员人身安全的。

5、辱骂、伤害乙方服务人员的。

6、与乙方服务人员恶意串通,损害乙方企业合法权益的。

十五、本合同一式两份,双方签字盖章生效,具有同等的法律效力。

十六、因乙方服务的特殊性,原则上每年除夕的前三天至来年正月十五前,乙方不提供服务。如甲方要求乙方提供服务,则甲方应在乙方正常收费的基础上另行支付一定的费用,即在原单次服务的基础上加收100% 。

甲方(公章):_________乙方(公章):_________

外墙清洗工作报告 外墙清洗粉刷合同篇九

法定代表人:

住所:

联系电话:

社会信用代码:

被委托方(乙方):

住所:

联系电话:

证件类型及编码:

甲方委托乙方对 进行 作业,并签订以下合同。

第一条业务对象

名称: ;所在地: ;作业面积: 。

第二条作业范围及内容 。

第三条清洁工具及部分消耗品

乙方以承包工的方式承包,作业机械及配套工具等由乙方负责。

第四条承包费用及结算方式 。

第五条施工工期

乙方的开工日期由甲方通知,自 年 月 日至 年 月 日止,时间为 天。

第六条合同以外业务的特别费用

甲方委托乙方进行此合同以外的业务费用,应事前甲乙双方协商决定。

第七条甲方的责任和义务

1.对乙方外玻璃幕/墙壁的清洁/粉刷工作进行监督、检查。

2.为作业人员提供工作期间的水、电、存放器材、清洁剂的库房等必要的工作条件。

3.为乙方协调在工作中与相关部门的关系。

4.及时支付乙方劳务费用。

第八条乙方的责任和义务

1.所有作业人员须遵守甲方的各种规章制度。

2.爱护建筑物及室内外设施,注意节水节电。

3.如因乙方人员失误造成损失,由乙方承担经济责任。

4.在合同执行期间出现的工伤及人员伤亡事故,属于乙方施工的责任,与甲方无关,甲方不负任何责任。

第九条违约责任及合同的变更

甲方对乙方在作业中出现的质量问题及违章作业,有权进行处罚。第一次口头警告,如不见效,发警告通知书,如仍不见效,可向乙方发出罚款通知书,每张罚款按作业承包总价的 %扣除。

第十条其他

对此合同未规定的事项及对此合同的解释发生异议时,甲乙双方在诚挚的基础上协商解决。协商不成,可选择 人民法院进行诉讼。

此合同一式两份,双方代表签字、盖章后生效,双方各执一份,同等有效。

甲方(盖章): 乙方(盖章):

代理人(签字): 代理人(签字):

年 月 日 年 月 日

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