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2023年监控工程合同版(通用5篇)

时间:2023-09-21 21:16:13 作者:JQ文豪 2023年监控工程合同版(通用5篇)

劳动合同是劳动者与用人单位之间约定劳动关系的书面协议,是保障劳动者权益、维护用人单位合法权益的重要法律文件。怎样写合同才更能起到其作用呢?合同应该怎么制定呢?下面是小编为大家整理的合同范本,仅供参考,大家一起来看看吧。

监控工程合同版篇一

发包方:________(以下简称甲方)

承包方:________(以下简称乙方)

根据《xxx合同法》和xxx《建筑安装工程承包合同条例》及其他相关法律法规和规章等文件的规定及本工程的特点,为明确甲乙双方在建筑安装工程包工合同中的权力、义务和经济责任。甲乙双方在平等互利、诚实信用的原则下协商一致,达成如下合同条款:

一、工程概况

工程名称:________

工程地点:________

承包工程的内容及范围:

本工程设计图纸范围内的消防安装工程,包括消防泵房、消火栓系统、喷淋系统、自动报警系统、消防排烟系统工程。

承包方式:包工包料

竣工结算方式:施工结束,按审计后的决算价下浮,不开具发票。

付款方式:

进度款:按月进度付款,付至当月完成工程价款的65%;

工程结束,支付至结算总价的85%;

审计结束,付至工程总价的95%;

余数5%作为质保金,待保修期满后两周内付清。

质量目标:合格

施工目标:安全文明施工

二、甲乙双方的工作

甲方的工作:

甲方派驻工地代表:全权负责本工程施工中的一切事宜;

负责向乙方进行技术、质量、进度、安全、场容的交底;

负责开工前7日内向乙方提供施工蓝图二套;

负责组织施工图纸会审,施工组织设计交底,审查乙方编制的详细施工作业计划;

负责与本工程中业主单位、其他施工单位的对外联系、协调工作;

负责组织分部工程和工程验收工作;

定期组织召开生产例会;定期组织综合执法大检查;

技术变更与洽商以甲方书面通知为准。

乙方的工作:

乙方派驻工地代表:全权负责承包范围内施工的一切事宜;

保证工程不进行再次转包;

服从甲方、业主及监理单位的指令;

执行甲方各部门制定的各项管理规定;

必须保证节假日及农忙期间的连续施工;

将现场施工人员登记造册,交甲方工程负责部门备案;

乙方有权拒绝执行项目对安全、质量、工序等没有书面文字交底资料的工作;

在施工过程中,乙方有责任与甲方共同商议采取合理施工方案,降低工程成本;

按照甲方通知的时间准时进场;

负责提供当月形象进度报表;

乙方代表及施工管理人员必须按甲方要求及时参加甲方组织召开的月度、周生产例会等。

三、工期

本工程工期:____年____月____日至____年____月____日

目标工期:根据业主及现场项目部要求进行调整。

该工程各项工期不予调整,不可抗拒自然灾害及除现场条件以外甲方原因影响,可顺延工期,但必须由甲方项目经理签证。

甲方对各部位的完工日期严格要求,以最终完成时间作为考核指标,乙方应按合同的日期完成各部位的全部施工项目。

四、工程质量

工程质量验收部门依次为:项目质检员、工程监理、当地消防。

工程质量验评标准:相关的施工验收规范,及图纸设计要求。

工程质量验收依据:工程所涉及的现行、有效的国家、地方、行业的规程、规范、标准、法规、图集、法规。

工程质量条件:所承揽范围项目验收合格。

乙方必须严格按国家及相关行业施工质量验收规范、施工图纸及说明和施工方案进行施工,确保工程质量。

乙方承诺,在工程施工中,确保达到合同约定的质量标准,未达到此质量标准,总价中扣除因处理质量问题而增加的费用。

工程质量的定性,以相应的主管部门发证为准。

五、材料管理

所有实施于本工程的乙供材料由乙方自行采购保管,如出现问题,由乙方自行承担。甲方提供的设施,交乙方后,乙方要妥善保管,如有丢失乙方按价赔偿。

六、工程款的支付

按月进度的65%支付工程进度款;工程结束,支付至结算总价的85%;工程竣工验收合格取得验收报告后进行决算,经审计后支付至结算总价的95%;5%余留作为质保金,待保修期满后2周内一次性付清。

七、结算办法

施工结束,乙方按照完成的工程量,套用内蒙古20____定额及相关造价的红头文件,进行工程决算。交甲方,经审计后,下浮,作为工程总造价。

八、进度计划

乙方按甲方要求的格式编制月度计划和材料需用计划;每月22日前上报次月施工进度计划及材料需用计划。

经甲方审批后的施工进度计划一旦下达,必须保证全面完成。如因乙方原因,当月进度计划乙方只完成85%以下,乙方应负责赶工并达到甲方的要求,赶工措施费用乙方自负。

九、工期延误

乙方保证在合同工期内完成该工程。对以下原因造成竣工日期推迟的延误,经甲方代表确认,工期相应顺延:

不可抗力因素;

由于重大设计变更导致工程量明显增大(超过20%);

乙方以书面形式提出申请,但仍未能从甲方收到施工所需继续的指示、图纸或标高,以致影响施工造成工程停工的。

乙方在上述情况发生后5天内,就延误的内容和因此发生的经济支出向甲方代表提出书面报告。甲方在与业主协商后,书面给出乙方公平和合理的工程和其部分竣工期限的`延长和经济损失的赔偿,但上述延长和赔偿应以业主同意就以上延误给予甲方竣工期限的延长和赔偿为限。

如果乙方未能在规定的期限内或延长期内完成分包工程,对于甲方实事求是估算出的所遭受的或招致的由上述乙方的失误引起的任何损失或损害,乙方应偿付甲方等量损失费。甲方应在最早期限给乙方以合理的通知,告知乙方他正在或将要蒙受或招致上述损失或伤害。

当乙方工程进度已变得明显延迟时,乙方应提前以书面形式通知甲方进度延迟的原因和其任何部分完成的情况,但此通知并不能减少或降低乙方因此而应负的责任,甲方将视进度延误程度给予乙方经济处罚。

由于乙方原因造成的业主对工期、质量、安全不满所进行的罚款及给甲方造成不好影响全部由乙方承担责任。

十、文明施工

文明施工目标:达到安全文明施工。

乙方应严格按甲方关于文明施工的要求和各项制度、规章和规定组织施工,并严格遵循甲方在本工程中对于文明施工的其他要求。

现场材料应按照甲方施工平面布置图指定的位置整齐堆放,乙方应随时将施工垃圾从施工作业面清运至施工现场内甲方指定垃圾池,且乙方使用的生活设施应保持整洁和卫生。

本工程的施工时间将受地方市政府规定的限制。乙方在正常施工时间外的任何工作时间将要遵从现有法律规定、业主、甲方的限制。

十一、安全

本工程安全目标:无重大伤亡事故,轻伤事故发生频率低于2‰。

乙方必须认真遵守国家有关安全生产的法律、法规及xxx、地方政府、地方建委颁发的有关规定。乙方应严格按照甲方安全施工管理部门对于安全施工方面的各种制度、要求及甲方对施工现场安全施工的其他特殊要求组织施工,并接受甲方的安全检查。

乙方负责现场的安全防护工作,进场队伍在50人以上设一名专职安全员,200人以上设2名专职安全员,250人以上设3名专职安全员。

乙方人员发生伤亡事故,乙方应尽力施救,甲方予以协助。由甲方原因造成的安全事故,由甲方承担责任和有关费用。

乙方投入到本工程中的全部机械设备及各类生产工具必须经检验合格,方可使用。若因乙方违反操作规程和使用不符合安全标准的各类机械设备及生产工具造成的一切安全事故均由乙方自行负责。

十二、保修

乙方应按国家有关规定对工程进行保修,保修期为一年,在工程验收后乙方应与甲方签订保修合同,保修金额为合同价款的5%,甲方在乙方余留工程款中扣除,待保修期满后结清。

十三、退场

在甲方与乙方的雇佣关系解除或分包工程完工或双方未能就本分包工程的后续工程达成协议时,乙方在接到甲方的退场通知后五天安排有序撤出施工现场。乙方在退场过程当中应保证甲方及其他分包的财产及已完工程免于遭受任何损失。

十四、合同文件及解释顺序

除本合同另有约定外,其组成及解释顺序如下:

1、本合同及补充协议;

2、洽商、变更等确定双方权利义务的纪要,协议;

3、甲方收到业主的图纸后提供的施工图纸;

4、标准、规范和其他有关技术资料、技术要求。

十五、其他

本合同未尽事宜,将以补充协议的形式附于本合同,并与本合同具有同等法律效力。

甲方对乙方所下罚单需由乙方签字确认,如有不同意见可书面阐述理由,提交甲方项目经理部商议,乙方不进行确认且不阐述理由的,自罚单所下之日起3日后自行生效,甲方可直接从乙方结算款中扣除。

甲乙双方发生争议时,可以通过协商或申请甲乙双方上级有关部门调解;不愿通过协商或调解不成的,可以采用向地方人民法院提起诉讼。

本合同自签字盖章之日起生效,甲乙双方在结清工程结算尾款后,本合同即宣告终止。

本合同一式四份,甲乙双方各执正副本各一份。

甲方(公章):________________

____年____月____日

乙方(公章):_________

____年____月____日

监控工程合同版篇二

甲 方: 乙 方:

依照《xxx合同法》及有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,经甲、乙双方友好协商,就 事宜,达成如下协议条款,以资共同信守。

1.协议内容

乙方向甲方提供该系统工程的施工、调试、维护等。

乙方将派遣有经验的工程技术人员到甲方现场进行施工安装及调试开通。系统开通后的12个月内为保修期(清单以外设备不在保修范围内)。

所涉设备如因设备停产、系统不兼容等问题造成的更换由甲乙双方协商解决。

2.协议价款及支付方法

协议价款:本协议工程价为: 。

本协议为甲乙双方签订的总价协议,现场实际发生等可协商再做变更。本协议中甲乙双方之间所发生的一切费用均以人民币结算及支付。

3.施工安装与竣工验收

协议生效前,乙方安排工程技术人员与甲方代表商讨深化设计和其他技术条件,协议生效后按甲方要求派工程技术人员施工进场实施。

工程竣工,由甲方组织有关人员进行验收,乙方应积极配合甲方做好验收工作。

4.保修责任

乙方保证向甲方提供长期维修服务和故障热线服务, 。

乙方向甲方交付的设备本身质量和技术性能必须符合技术要求。保修期内如部件在运行中出现非人为的故障或本身质量问题,乙方要在得到甲方通知后24小时内给予免费处理,甲方要及时将坏损件退返乙方,无免赔责任。

在保修期内若由于甲方人员使用不当而导致坏损的部件,甲方要负责将坏件退回乙方。若因乙方提供的文件错误而损坏,费用由乙方承担。

保修期为12个月,保修期自验收合格交付使用之日起计算。

5.违约责任

如因甲方原因不能调试开通而造成延误,乙方不负相关责任,但有义务在甲方约定时间安装开通。

如协议签订后乙方单方面中止协议,乙方应退还甲方已支付的全部款项并赔偿协议价款总额的5%;如协议签订后甲方单方面取消协议,甲方应向乙方支付协议价款总额的5%作为赔偿。

6.安全施工

乙方按有关规定,采取严格的安全防护措施,承担由于自身安全措施不力造成事故的责任和因此发生的费用。

7.人力不可抗拒因素

甲、乙任何一方由于火灾、水灾、地震、雷击等自然灾害以及双方共同承认的人力不可抗拒因素而影响本协议执行时,根据事故影响的时间可将协议履行期作相应延长,并由双方协商采取补救措施。

由于国家政策变化或无法控制的其他行政因素而影响供货机,所造成的困难由双方协商解决。

8.质量要求

按本协议约定,乙方向甲方提供的设备必须是全新的,符合规定的规格与型号,其技术性能必须能达到规定的标准。

在保修期间,乙方须履行其所保证的义务,及时免费消除甲方在保证期内通报的故障。

在设备验收后的三年内,乙方在同规格,型号的基础上,应低于市场价格向甲方提供用于维护工作的必须备件,插件或其代用件。若此种备件已停止生产,乙方应提前通知甲方,给甲方以充足的时间做必要的储备。

9.解决争议的办法

凡发生与协议有关的一切争执,双方应通过友好协商解决。经协商仍无法达成共识时则提交仲裁解决。

根据xxx协议法的规定,仲裁由协议履行地仲裁机关处理。

10.其他

本协议甲乙双方签字盖章后立即生效。协议正本一式两份,双方各持一份。

甲方对乙方所提供的技术资料及价格有保密的义务。

本协议未尽事宜可由甲乙双方另行协商解决。

甲方: 乙方:

代表(签字): 代表(签字): 签字日期: 签字日期:

监控工程合同版篇三

承包人(乙方):_____________________

甲方将其承建的_______市房产局火车站片区还建房a栋地下室外墙防水工程,承包给乙方施工。根据《xxx经济合同法》、《建筑安装工程承包合同条例》之规定,本着平等、公平、互惠、互利的原则,结合本工程具体事宜,经双方协商订立此合同,当事人双方必须全面履行此合同规定的义务及责任,任何一方不得擅自变更或解除。

一、承包方式

包工包料,材料必须送检,有结论报告时方可进行施工。

二、工期要求

甲方根据现场施工需要,提前三天通知乙方进场时间,乙方必需按甲方预定的时间完工,不得拖延时间,若延期以每日_______/日支付工期违约金,从工程款中扣除。

三、承包范围

地下室剪力墙外墙面保温工程(含后浇带的保温处理),施工中的一切设施设备由乙方自行解决。

四、质量要求

1、施工要求必须参照和依据本工程图纸设计要求及保温工程工艺流程之标准进行施工,不得偷工省料、掺杂施假。完工后经业主方验收确认为准。

2、保质期五年,保质期内出现质量问题由乙方维修至合格;因人为或不可抗力自然因素造成及乙方施工范围以外的质量问题由甲方出资维修。

五、安全责任

乙方进场必须服从项目部统一管理、协调、严禁擅自行动。在施工过程中,乙方必须按照建设工程安全生产管理条例、安全操作规程和施工现场安全管理制度执行。严禁使用老弱病残人员和童工。施工现场处的安全及社会治安,按照建设单位及辖区派出所条文执行。总之,乙方所发生的一切安全责任事故,概由乙方自行负责,甲方不负任何责任。

六、结算价格及付款方式

1、结算价格及计量方式:按实际施工数量按实结算,单价_______元/m2,该单价无论市场价格如何变化均不作调整。

2、付款方式:工程完工付款_______%,下余_______%一年内支付,保质期满,结清余款。

七、双方责任和权利

1、甲方全面负责施工技术和施工质量管理工作,负责对乙方施工技术人员进行施工安全技术交底,安全教育培训。

2、乙方无条件服从项目部的管理、调配工作,甲方有权处理不服从管理的作业人员并清退场。乙方必须主动搞好施工质量、安全设施防护和文明施工现场。乙方不得以任何理由拖欠民工工资,否则追究相关责任。

八、本合同在履行过程中发生争议由双方协商解决,协商不成经双方同意市仲裁委仲裁或向人民法院起诉。

九、本合同在甲乙双方签字盖章后生效。经济手续结算完毕,合同自动失效。本合同一式_______份,甲乙双方各执_______份。

_________年____月____日_________年____月____日

监控工程合同版篇四

承包人(全称):(以下简称乙方)___________

依照《xxx合同法》、《xxx建筑法》及其他有关法律、行政法规,遵循平等、自愿、公平和诚实信用的原则,结合本工程具体情况,双方经协商一致,达成如下协议:

一、工程概况:

工程名称:___________

工程地点:___________

二、工程承包范围:

1、消防栓系统

2、自动喷淋系统

3、自动报警系统;

以上内容以施工图设计及预算范围为准,承包方的施工内容包括以上各系统的安装,设备安装及调试。

三、合同工期:

开工日期:以发包方通知的正式进场施工时间为开工日。

四、质量标准:

工程质量标准:合格

承包人必须严格按施工图纸(含设计变更通知)等技术资料及现行国家、本地区有关施工技术规范、规程组织施工,工程竣工后,按施工图及以上规范和标准进行验收。

五、合同价款

合同价款为:___________ 。如在施工中因发生设计图纸变更或工作联系单,依据变更单增减工程价款。

六、组成合同的文件

组成本合同的文件包括:

1、本合同协议书

2、本合同专用条款

3、本合同通用条款

4、标准、规范及有关技术文件

5、施工图纸

双方有关工程的洽商、变更等书面协议或文件视为本合同的组成部分。

七、本协议书中有关词语含议与本协议的其他组成文本中分别赋予它们的定义相同。

八、发包人向承包人承诺按照合同约定的期限和方式支付合同价款及其他应当支付的款项。

九、合同生效

合同签订地点:______________________

本合同双方约定经双方法定代表人签字盖章后生效。

甲方(公章):_________

____年____月____日

乙方(公章):_________

____年____月____日

监控工程合同版篇五

承接方(乙方):_________

工程项目:_________

甲、乙双方经友好洽谈和协商,甲方决定委托乙方进行居室装潢。为保证工程顺利进行,根据国家有关法律规定,特签订本合同,以便共同遵守。

第一条工程概况

1.工程地址:_________

2.居室规格:房型_________层(式)_________室_________厅_________厨_________卫,总计:施工面积_________平方米。

(1)_________室,计_________平方米;

(2)_________厅,计_________平方米;

(3)_________厨房,计_________平方米;

(4)_________卫生间,计_________平方米;

(5)_________阳台,计_________平方米;

(6)_________过道,计_________平方米;

(7)其他(注明部位)_________,计_________平方米。

4.委托方式:_________

5.工程总天数:_________

天工程开工日期:_________年_________月_________日

工程竣工日期:_________年_________月_________日

第二条工程价款

工程价款(金额大写)_________元。

(1)材料款_________元;

(2)人工费_________元;

(3)设计费_________元;

(4)施工清运费_________元;

(5)搬卸费_________元;

(6)管理费_________元;

(7)税金_________元;

(8)其他费用(注明内容)_________元。

第三条质量要求

1.工程使用主要材料的品种、规格、名称,经双方认可。家庭装潢工程材料决算清单》。

3.施工中,甲方如有特殊施工项目或特殊质量要求,双方应确认,增加的费用,应另签订补充合同。

4.质量检查监督部门:_________市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会。

5.凡由甲方自行采购的材料、设备,产品质量由甲方自负;施工质量由乙方负责。

6.甲方如自聘工程监理,须在工程开工前通知乙方,以便于工作衔接。

第四条材料供应

1.乙方须严格按照国家有关价格条例规定,对本合同中所用材料一律实行明码标价。《家庭装潢工程材料预算表》。甲方所提供的材料均应用于本合同规定的装潢工程,非经甲方同意,不得挪作他用。乙方如挪作他用,应按挪用材料的双倍价款补偿给甲方。

2.乙方提供的材料、设备如不符合质量要求,或规格有差异,应禁止使用。如已使用,对工程造成的损失均由乙方负责。

3.甲方负责采购供应的材料、设备,《甲方提供装潢材料清单》的内容,应该是符合设计要求的合格产品,并应按时供应到现场。如延期到达,施工期顺延,并按延误工期处罚。按甲方提供的材料合计金额的10%作为管理费支付给乙方。材料经乙方验收后,由乙方负责保管,由于保管不当而造成损失,由乙方负责赔偿。

第五条付款方式

1.合同一经签订,甲方即应付100%工程材料款和施工工费的50%;当工期进度过半,甲方即第二次付施工工费的40%.剩余10%尾款待甲方对工程竣工验收后结算。

甲方付清工程价款,《家庭装潢工程工程结算表》,乙方开具统一发票,向甲方办理移交及发放装潢工程保修卡,《家庭装潢工程工程质量保修卡》。

甲方在应付款日期不付款是违约行为,乙方有权停止施工。验收合格未结清工程价款时,不得交付使用。

2.工程施工中如有项目增减或需要变动,《家庭装潢工程工程项目变更表》,双方应签订补充合同,并由乙方负责开具施工变更令,通知施工工地负责人。增减项目的价款,当场结清。

3.甲方未按本合同规定期限预付工程价款的,每逾期一天按未付工程价款额的1%支付给乙方。

4.甲方在居室装潢中,如向银行按揭,须将按揭的凭证及相关文件(复印件)交给乙方。

第六条工程工期

1.如果因乙方原因而延迟完工,每日按工费的1%作为违约金罚款支付给甲方,直至工费扣完为止。如果因甲方原因而延迟完工,每延迟一日,以装潢工程价款中人工费的1%作为误工费支付给乙方_________元。

2.由甲方自行挑选的材料、设备,因质量不合格而影响工程质量和工期,其返工费由甲方承担,由于乙方施工原因造成质量事故,其返工费用由乙方承担,工期不变。

3.在施工中,因工程质量问题、双方意见不一而造成停工,均不按误工或延迟工期论处,双方应主动要求有关部门调解或仲裁部门协调、处理,尽快解决纠纷,以继续施工。

4.施工中如果因甲方原因要求重新返工的,或因甲方更改施工内容而延误工期的,均需签证,甲方须承担全部施工费用,如因乙方的原因造成返工,由乙方承担责任,工期不变。

5.施工中,甲方未经乙方同意,私自通知施工人员擅自更改施工内容所引起的质量问题和延误工期,甲方自负责任。

第七条工程验收

1.工程质量验收,《家庭装潢工程质量验收表》,除隐蔽工程需分段验收外,待工程全部结束后,乙方组织甲方进行竣工验收。双方办理工程结算和移交手续。

2.乙方通知甲方进行工序验收及竣工验收后,甲方应在三天内前来验收,逾期视为甲方自动放弃权利并视为验收合格,如有问题,甲方自负责任。甲方自行搬进入住,视为验收合格。

3.甲方如不能在乙方指定时限内前来验收,应及时通知乙方,另定日期。但甲方应承认工序或工程的竣工日期,并承担乙方的看管费和相关费用。

第八条其他事项

1.甲方

(1)必须提供经物业管理部门认可的房屋平面图及水、电、气线路图,或由甲方提供房屋平面图及水、电、气线路图,并向乙方进行现场交底。

(2)二次装饰工程,应全部腾空或部分腾空房屋,清除影响施工的障碍物。对只能部分腾空的房屋中所滞留的家具、陈设物等,须采取必要的保护措施,均需与乙方办理手续和承担费用。

(3)如确实需要拆、改原建筑物结构或设备、管线,应向所在地房管部门办理手续,并承担有关费用。施工中如需临时使用公用部位,应向邻里打好招呼。

2.乙方

(1)应主动出示企业营业执照、会员证书或施工资质;如是下属分支机构,也须有上级公司出具的证明;经办业务员必需有法人代表的委托证书。

(2)指派(姓名)_________为乙方工地代表,负责合同履行,并按合同要求组织施工,保质保量地按期完成施工任务。

(3)负责施工现场的安全,严防火灾、佩证上岗、文明施工,并防止因施工造成的管道堵塞、渗漏水、停电、物品损坏等事故发生而影响他人。万一发生,必需尽快负责修复或赔偿。

(4)严格履行合同,实行信誉工期,如果因延迟完工,如脱料、窝工或借故诱使甲方垫资,举查后均按违约论处。

(5)在装潢施工范围内承担保修责任,保修期自工程竣工甲方验收入合格之日算起,为_________个月。

第九条违约责任

合同生效后,在合同履行期间,擅自解除合同方,应按合同总金额的5%作为违约金付给对方。因擅自解除合同,使对方造成的实际损失超过违约金的,应进行补偿。

第十条争议解决

1.本合同履行期间,双方如发生争议,在不影响工程进度的前提下,双方应协商解决。或凭本合同和乙方开具的统一发票向_________市室内装饰行业协会家庭装潢专业委员会投诉,请求解决。

2.当事人不愿通过协商、调解解决,或协商、调解解决不成时,可以按照本合同约定向_________仲裁委员会申请仲裁,或向_________人民法院提起诉讼(二者只能选择一种)。

第十一条合同的变更和终止

1.合同经双方签字生效后,双方必需严格遵守。任何一方需变更合同的内容,应经双方协商一致后重新签订补充协议。如需终止合同,提出终止合同的一方要以书面形式提出,应按合同总价款的10%交付违约金,并办理终止合同手续。

2.施工过程中任何一方提出终止合同,须向另一方以书面形式提出,经双方同意办理清算手续,订立终止合同协议后,可视为本合同解除。

第十二条合同生效

1.本合同和合同附件向双方盖章,签字后生效。

2.补充合同与本合同具有同等的法律效力。

3.本合同(包括合同附件、补充合同)一式_________份,甲乙双方及见证部门各执壹份。

甲方(业主)(盖章):_________乙方(盖章):_________

住所地址:_________企业地址:_________

邮政编码:_________邮政编码:_________

工作单位:_________法人代表(签字):_________

委托代理人(签字):_________委托代理人(签字):_________

电话:_________电话:_________

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