合同协议通常包括协议的目的、内容、履行方式、违约责任等相关条款。以下是小编为大家收集的合同协议范本，供大家参考和借鉴。
医疗事故协议书
甲方：****区中心医院(医疗机构)
乙方：*****(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：*****年龄：性别：女籍贯：****市****县
住址：****市
****区****镇
身份证号：住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、双方共同认定的医疗事故等级：
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：元;
2、误工费：元;
3、住院伙食补助费：元;
4、陪护费：元;
5、残疾生活补助费：元;
6、残疾用具费：元;
7、丧葬费：元;
8、被抚养人生活费：元;
9、交通费：元;
10、住宿费：元;
11、精神损害抚慰金：元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：元(不超过2人)
合计：元
五、偿款给付时间：
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：
日期：
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的.情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元;
2、误工费： 元;
3、住院伙食补助费： 元;
4、陪护费： 元;
5、残疾生活补助费： 元;
6、残疾用具费： 元;
7、丧葬费： 元;
8、被抚养人生活费： 元;
9、交通费： 元;
10、住宿费： 元;
11、精神损害抚慰金： 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费： 元(不超过2人)
合计： 元
五、 偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减
医疗事故协议书
一、患者基本情况。
二、支付数额，合计：_______________元。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。双方劳动关系同时解除，双方互不承担任何责任。
五、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
六、上述协议经双方签字或盖章后生效。
乙方：_________________。
___________年__________月__________日。
医疗事故协议书
乙方：_________________（患方）。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：住址：
身份证号：住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、方共同认定的医疗事故等级：
四、赔偿数额。
1、医疗费：元；
2、误工费：元；
3、住院伙食补助费：元；
4、陪护费：元；
有法律问题，/。
5、残疾生活补助费：元；
6、残疾用具费：元；
7、丧葬费：元；
8、被抚养人生活费：元；
9、交通费：元；
10、住宿费：元；
11、精神损害抚慰金：元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）。
合计：元。
五、偿款给付时间：
六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
有法律问题，/。
甲方：乙方：代理人：代理人：日期：日期：见证人：
日期：
注：具体条款根据不同情况可以增减。
有法律问题，/。
医疗事故赔偿协议书
甲方：
乙方： ，身份证号：
基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及北京市的有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：
第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;
第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。
第五、本协议一式两份，双方各持一份;
第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方： 乙方：
年 月 日 年 月 日
医疗事故协议书
自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
______________市_____________年度职工平均工资：______________元。
______________市_____________年度城镇居民平均生活费：______________元。
______________市城镇居民最低生活保障金：______________元。
第二条赔偿项目及计算方法：_____________________。
第三条甲方同意于本协议生效后_____________日内向乙方一次性（或分期）支付本协议第二条规定的`款项。
第四条。
在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章（并公证）之日起生效。
甲方：____________________医院。
乙方：_____________________。
医疗事故协议书
甲方：_______________（医疗机构）
乙方：___________________（患方）
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
四、赔偿数额
1、医疗费：__________元；
2、误工费：__________元；
3、住院伙食补助费：__________元；
4、陪护费：__________元；
5、残疾生活补助费：__________元；
6、残疾用具费：__________元；
7、丧葬费：__________元；
8、被抚养人生活费：__________元；
9、交通费：__________元；
10、住宿费：__________元；
11、精神损害抚慰金：__________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：__________元（不超过2人）
合计：__________元
五、赔偿款给付时间：____________________
六、违约责任
______。
七、其他
1、出院处理：____________________
2、如为死亡患者，尸体处理：______
3、其他：________________________
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：_______乙方：______
代理人：___________代理人：__________
日期：_____________日期：____________
见证人：___________日期：____________
注：具体条款根据不同情况可以增减
医疗事故协议书
申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
申请事项。
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;。
事实和理由。
此致
_________________县(区)卫生局。
申请人：_________________。
医疗事故赔偿协议书
甲方：
乙方：
身份证号：
基于甲乙双方确定的事实，本着友好协商的原则，共同协商，根据《中华人民共和国合同法》、《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》及北京市的`有关法规、规章，就赔偿事宜达成如下协议：
第三、本协议生效后，乙方自愿放弃追究赔偿差额权利;。
第四、乙方自愿放弃就双方纠纷所享有的诉讼权利。
第五、本协议一式两份，双方各持一份;。
第六、本协议自双方签字或盖章之日起生效。
甲方：
乙方：
日期：
医疗事故调解协议书
乙方：___________。
甲乙双方均同意的前提下，并且本着友好的协商的`原则，根据中国的合同法以及医疗事故处理条例，以及北京市的相关规则制度，就赔偿事宜作如下协议：
1、双方对于此次协议签订的内容完全了解，也知道此份协议所存在的风险，乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究，本协议是甲乙方真实思想的阐述，不存在任何表述上的纠纷。
2、甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费，护理费和交通费，住宿费和伙食补助费，另外还包括必要的营养费以及赔偿金，被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。
3、此份协议在生效之后，乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。
4、乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。
5、本协议一式两份，甲方乙方各持有一份。
6、此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。
____年____月____日。
乙方：___________。
____年____月____日。
医疗事故协议书
甲方：___________________(医疗机构)。
乙方：____________________(患方)。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
身份证号：__________住院号：__________。
疾病诊断：__________。
治疗结果：__________。
二、方共同认定的医疗事故等级：
四、赔偿数额。
1、医疗费：__________元;。
2、误工费：__________元;。
3、住院伙食补助费：__________元;。
4、陪护费：__________元;。
5、残疾生活补助费：__________元;。
6、残疾用具费：__________元;。
7、丧葬费：__________元;。
8、被抚养人生活费：__________元;。
9、交通费：__________元;。
10、住宿费：__________元;。
11、精神损害抚慰金：__________元;。
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：__________元(不超过2人)。
合计：__________元。
五、偿款给付时间：
六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：__________代理人：__________。
乙方：__________代理人：__________。
见证人：__________。
日期：______________________
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医疗事故协议书
乙方：(患者或其家属)。
鉴于患者曾于20xx年7月2日至20xx年7月12日在甲方处门诊治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗事故处理条例》以及相关法律的`规定，经充分协商，自愿达成协议如下，共同遵照执行。
第一条乙方保证在本协议签订后不再以任何理由和任何方式向甲方主张权利(乙方主张权利的方式包括但不限于向卫生部门投诉、申请司法技术鉴定、向司法部门起诉、雇佣社会闲散人员干扰甲方的正常医疗秩序等方式)。
第二条补偿项目。
甲方同意向乙方补偿钱款人民币元：已于20xx年7月22日给付乙方陆千元、于20xx年7月31日给付乙方四千元、剩余款项元。
第三条甲方同意于本协议生效后3日内向乙方一次性支付本协议第二条规定的剩余款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已支付的全部款项，另向甲方支付违约金二万元，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条乙方也不得雇佣其他社会闲散人员到甲方诊所干扰甲方的正常医疗秩序，每出现一次该情况，乙方应承担给甲方造成的经济损失，另向甲方支付违约金二万元。
第六条任何一方违反本协议，另一方有权到临清市法院起诉。
第七条如果乙方违反本协议的任何一项，甲方除行使本协议的其他权利外，仍要追究乙方敲诈勒索罪的刑事责任。
第八条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方或者各方授权代表签字盖章之日起生效。
甲方或甲方代表：乙方或乙方代表：
年月日年月日。
见证律师：其他见证人：
医疗事故赔偿协议书
身份证：____________________。
甲乙双方均同意的前提下，并且本着友好的协商的原则，根据中国的合同法以及医疗事故处理条例，以及北京市的相关规则制度，就赔偿事宜作如下协议：
1.双方对于此次协议签订的内容完全了解，也知道此份协议所存在的风险，乙方愿意放弃对于甲方责任权利的追究，本协议是甲乙方真实思想的阐述，不存在任何表述上的纠纷。
2.甲方会向乙方承担医疗费用以及误工费，护理费和交通费，住宿费和伙食补助费，另外还包括必要的营养费以及赔偿金，被抚养人的生活费用以及后期的治疗费用等各项费用总计人民币元。
3.此份协议在生效之后，乙方愿意放弃对于赔偿差额权利的责任追究。
4.乙方自愿放弃此次纠纷所享有的诉讼权利。
5.本协议一式两份，甲方乙方各持有一份。
6.此份协议在甲乙双方签字或签章即日起生效。
_____年_____月_____日_____年_____月_____日。
医疗事故赔偿协议书
甲方：_______________(医疗机构)。
乙方：______________(患方)。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
身份证号：_______________住院号：_______________。
疾病诊断：_______________。
治疗结果：_______________。
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________。
四、赔偿数额。
1、医疗费：_______________元;。
2、误工费：_______________元;。
3、住院伙食补助费：_______________元;。
4、陪护费：_______________元;。
5、残疾生活补助费：_______________元;。
6、残疾用具费：_______________元;。
7、丧葬费：_______________元;。
8、被抚养人生活费：_______________元;。
9、交通费：_______________元;。
10、住宿费：_______________元;。
甲方___________。
乙方___________。
____年_____月_____日。
医疗事故赔偿协议书
甲方：_______________（医疗机构）。
乙方：_______________（患者方）。
甲乙双方经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_____年龄：_____性别：_____籍贯：_____住址：____身份证号：______住院号：_____疾病诊断：_____治疗结果：__________。
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_____。
四、赔偿数额。
1、医疗费：_____元；
2、误工费：_____元；
3、住院伙食补助费：_____元；
4、陪护费：元；
5、残疾生活补助费：_____元；
6、残疾用具费：_____元；
7、丧葬费：_____元；
8、被抚养人生活费：_____元；
9、交通费：_____元；
10、住宿费：_____元；
11、精神损害抚慰金：_____元；
合计：_____元。
五、赔偿款给付时间：_____。
六、违约责任_____。
七、其他。
八、本协议一式两份，经双方签字或盖章后生效。
甲方：
乙方：
代理人：
代理人：
日期：
医疗事故和解协议书
甲方：_______________ (医疗机构)
乙方：_________________ (患方)
甲乙双方根据《处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
1、排除了对责任人的追究。由于和解无须、甚至也无法严格坚持法律规则，和解把纠纷主体的意志置于判断纠纷主体行为合法性以及处置纠纷权益关系的法律规则之上。因此，尽管和解可以消除纠纷，，但其却也常常排斥了本应介入的公权力机关对相关责任人的追究。这一问题在医疗事故和解中表现得尤为明显。由于医疗事故往往存在民事责任、行政责任和刑事责任的竞合，在发生竞合情况下，当事人间的和解可能就排斥了卫生行政部门和检察机关对相关主体的责任追究，从而使责任人逃避法律制裁。实践中，限制这种消极影响的办法是为通过和解解决划定恰当的适用范围，规定属于行政机关和检察机关职权范围内的事项不适用和解。
2、通过和解解决医疗纠纷的局限性还表现在其他方面：
(1)运作中的随意性使得人们对和解的'公平性、合法性信心不足。
(2)和解协议效力不足也容易导致更大的风险和重复成本。
因此，在通过和解解决医疗纠纷的时候，应一方面鼓励医疗纠纷当事人采用要式和解协议，并通过公证或担保等形式以加强和解协议的法律效力;另一方面应协调和解和其他医疗纠纷解决方式之间的衔接，一旦和解破裂就及时通过其他纠纷解决方式解决医疗纠纷，如此才能更好的发挥和解在医疗纠纷解决过程中的作用。
姓名： 年龄： 性别： 籍贯： 住 址：
身份证号： 住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、 方共同认定的医疗事故等级：
三、 医疗事故原因
四、 赔偿数额
1、医疗费： 元;
2、误工费： 元;
3、住院伙食补助费： 元;
4、陪护费： 元;
5、残疾生活补助费： 元;
6、残疾用具费： 元;
7、丧葬费： 元;
8、被抚养人生活费： 元;
9、交通费： 元;
10、住宿费： 元;
11、精神损害抚慰金： 元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费： 元(不超过2人)
合计： 元
五、 偿款给付时间：
六、 违约责任
七、 其他
1、 出院处理：
2、 如为死亡患者，尸体处理
3、 其他
八、 上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方： 乙方：
代理人： 代理人：
日期： 日期：
见证人：
日期：
甲方?*****诊所?负责人??
乙方(患方)??身份证号??住址?
患者基本情况?
患者****于**年**月**日因“********”到甲方看病?甲方以“*******”收治入院?*********.
一、甲方同意乙方要求?不通过医疗事故鉴定明确争议原因和责任的情况下?自行协商解决。
二、甲方同意乙方要求?一次性补偿乙方各类费用共计人民币******元。该补偿费包括但不限于根据我国现有法律甲方可能应向乙方支付的下述全部费用?乙方已发生的医疗费、护理费、交通费、住院伙食补助费、营养费、精神损害抚慰金等费用。
三、补偿款支付时间及方式?甲方在年月日前以现金方式一次性付清。乙方在收到甲方补偿款后应向甲方出具书面收款凭证。
四、在甲方依本协议约定支付全部款项后?甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结。乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利?且不得以本协议作为其主张权利的依据。
五、甲、乙双方确认?本协议系双方在见证人在场见证下充分协商的结果。在此过程中?不存在任何欺诈、胁迫、显失公平、重大误解、乘人之危等情形。
六、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份?甲乙双方各执一份?两份协议书具有同等法律效力。
甲方?乙方?
见证人：
年月日
医疗事故赔偿协议书
在当今社会生活中，需要使用协议的场合越来越多，签订签订协议是最有效的法律依据之一。一起来参考协议是怎么写的吧，下面是小编精心整理的医疗事故赔偿协议书范本，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。
甲方：_________________________________ (医疗机构)
乙方：___________________________________ (患方)
关于乙方患病的有关问题，甲乙双方根据法律法规之规定，本着平等、诚实信用的原则，经协商，在完全自愿的'情况下达成如下协议：
第一条、患者基本情况：
身份证号：____________________________
电话：____________________________
第二条、乙方已经充分了解了甲方本次医疗行为，对医疗程度认知已经非常清晰，乙方自愿不再提起医疗事故鉴定，主动提出一次性解决此争议。
第三条、甲方一次性支付乙方人民币_________元，该费用包含医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、交通费、住宿费、精神损害抚慰金等一切可能因本次诊疗发生的所有费用。
第四条、付款时间为本协议签订之日起_________日内，乙方收到款项后另行出具收据。
第五条、在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲乙双方因患者医疗问题引起的所有事情即告终结。
第六条、乙方义务：乙方应保证对本协议内容保密，不得向第三方泄露，并保证收到本款项后不再到甲方处闹事，维护甲方声誉。乙方保证对签订本协议不存在胁迫、重大误解、显失公平等情况。
第七条、违约责任：如乙方违反本协议约定，将协议内容泄露给第三方或者再次向甲方闹事或另行提出赔偿请求的，视为违约，乙方应双倍返还甲方所支付的款项，并赔偿甲方因之造成的一切损失，包括因之所发生的名誉损失、诉讼费用追偿损失、律师费用损失等。
第八条、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：_____乙方：_____
日期：_____日期：_____
医疗事故协议书
甲方：
姓名：
住址：
身份信息：
乙方：
姓名：
住址：
身份信息：
甲、乙双方就于20___年5月13日发生的医疗过错事故赔偿事宜，经协商自愿达成如下协议：
一、甲方向乙方赔偿医疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金等；共计人民币___万元（大写：___元整）。
二、乙方指定xxx银行帐号为接受本次医疗过错赔偿损失的帐户，甲方的赔偿款项到达乙方指定帐户，视为乙方己收取该赔偿款，乙方收取上述费用后，本医疗过错事故造成乙方人身损害赔偿事宜即处理终结，乙方不得再向甲方、相关人员及单位主张任何权利。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。
三、乙方收取赔偿款项后，甲、乙双方再无任何纠纷，甲方不得再追究乙方任何责任。乙方不得以任何理由，再次提出增加或提出任何补偿事宜，本医疗纠纷一次性终结，双方别无纠葛。
五、本协议条款内容是甲、乙双方在公平、自愿原则下共同商定，是甲、乙双方真实的意思表示，不存在任何重大误解或显示公平等情形。
六、签本协议后，甲、乙双方保证不反悔，甲、乙双方的所有权利义务已处理完毕，互不追究法律责任。
七、本协议自双方签字并按手印后生效。
八、本协议一式二份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
日期：
日期：
医疗事故协议书
鉴于患者×××曾于200×年×月×日至200×年×月×日在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
第一条本协议相关数据如下：
某市200×年度职工平均工资：元。
某市200×年度城镇居民平均生活费：元。
某市城镇居民最低生活保障金：元。
第二条赔偿项目及计算方法(略)。
第三条甲方同意于本协议生效后×日内向乙方一次性(或分期)支付本协议第二条规定的款项。
第四条在甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利的依据。
第五条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章(并公证)之日起生效。
甲方：北京×××医院乙方：
代表：
日期：日期：
医疗事故和解协议书
甲方：_______________(医疗机构)。
乙方：_________________(患方)。
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：年龄：性别：籍贯：住址：
身份证号：住院号：
疾病诊断：
治疗结果：
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：
四、赔偿数额。
1、医疗费：元;。
2、误工费：元;。
3、住院伙食补助费：元;。
4、陪护费：元;。
5、残疾生活补助费：元;。
6、残疾用具费：元;。
7、丧葬费：元;。
8、被抚养人生活费：元;。
9、交通费：元;。
10、住宿费：元;。
11、精神损害抚慰金：元;。
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费：元(不超过2人)。
合计：元。
五、赔偿款给付时间：
六、违约责任。
七、其他。
1、出院处理：
2、如为死亡患者，尸体处理。
3、其他。
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方：乙方：
代理人：代理人：
日期：日期：
见证人：
日期：
医疗事故赔偿协议书
鉴于患者___________曾于_________年_________月_________日至_________年_________月_________日在甲方处住院治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协商解决;故，甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据相关法律的规定，经充分协商，达成本协议如下，共同遵照执行。
甲方同意向乙方补偿下述款项：
医疗费：_________。
交通费：_________。
住院伙食补助费：_________。
残疾赔偿金：_________。
死亡赔偿金：_________。
后续治疗费：_________。
残疾辅助器具费：_________。
精神损害赔偿金：_________。
其他：_________。
第四条本协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签字盖章之日起生效。